Die PACE trial ist wieder in aller Munde! Diese Studie, im März 2011 in The Lancet publiziert, ist eine der größten und kostspieligsten Behandlungsstudien zum „Chronic
Fatigue Syndrom“. Geleitet von Psychiater Peter White, einem
Anhänger der britischen Wessely-School,*
kam die Studie seinerzeit zu dem Ergebnis, Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) und Graded
Exercise Therapy (GET), kombiniert mit einer fachärztlichen Versorgung, seien die erfolgversprechenden Therapien zur Behandlung des „Chronic Fatigue
Syndroms“. Beide Therapien seien sowohl der Adaptive Pacing Therapy (APT),
zusätzlich fachärztlicher Versorgung, als auch einer fachärztlichen Versorgung ohne
Zusatztherapie (SMC) überlegen.
Der
amerikanische Medizinjournalist David Tuller, akademischer Koordinator des Joint-Master-Programms für öffentliche Gesundheit und Journalismus an der kalifornischen Berkeley-Universität und u.a. Autor der New York Times, unterzog nun kürzlich
diese Studie noch einmal einer kritischen Prüfung und stieß mit seiner in einem
Blogpost aufbereiteten Sammlung gravierender methodischer Mängel auf große Resonanz. Diese breite öffentliche Anteilnahme blieb anderen ME-Aktivisten,
unter ihnen z.B. Professor Malcolm Hooper, der bereits vor vier Jahren schon eine
brillante Analyse abgeliefert hatte, leider versagt. (Anm.: Ich hatte für mein Buch ME – Myalgische Enzephalomyelitis versus Chronic Fatigue Syndrom: Fakten Hintergründe Forschung diese Studie und ihre Fallstricke ebenfalls noch einmal eigens analysiert und die Umsetzung ihrer
Ergebnisse zusätzlich auf deutsche Verhältnisse hin abgeklopft.)
Nur eine
Woche nach Erscheinen von David Tullers Blogpost legten die PACE-Autoren mit der
Publikation einer Langzeit-Follow-up-Studie nach – ob das Zufall war, sei einmal
dahingestellt. Diesem Follow-up wurde insbesondere in Großbritannien eine
enorme mediale Aufmerksamkeit zuteil. Blätter wie The Telegraph titelten Chronic Fatigue Syndrome sufferers ´can overcome symptoms of ME with positive thinking and exercise`, EveningStandard Exercise and positive thinking `can help overcome` Chronic Fatigue Syndrome und Daily Mail ME can be beaten by taking more exercise and positive thinking, landmark study claims. Auch Deutsches
Ärzteblatt plapperte in einem schlampig recherchierten Artikel ziemlich
unbedarft über die Ergebnisse der PACE-Follow-up-Studie. [Deutsches Ärzteblatt,
10/2015]
Doch
was hat es mit den Resultaten dieser Langzeit-Follow-up-Studie tatsächlich auf
sich?
Als
Hauptergebnis präsentieren uns die Autoren dieses Follow-ups ihre Feststellung,
dass die Studienteilnehmer des CBT- und des GET-Arms den – nach Ansicht der
Autoren – wohltuenden Effekt dieser Therapien auf Fatigue und körperliche
Funktionsfähigkeit auch zweieinhalb Jahre nach der Randomisierung beibehielten.
[White et al., 2015]
Doch
das für den unvoreingenommenen Leser dieser Nachbereitungsstudie als erstes ins
Auge springende Resultat ist die Tatsache, dass die Patienten aller vier
Studienarme zwei Jahre nach Ende der Behandlungen einen in etwa gleichen Gesundheitszustand
ihre Fatigue-Problematik und ihre physische Funktionsfähigkeit betreffend aufweisen
und dass sie alle immer noch krank sind.
Zugleich
sind die Patienten, die in der Originalstudie 52 Wochen lang Behandlungen mit CBT
und GET erhalten hatten, diejenigen, die laut Langzeit-Follow-up-Befragung am
wenigstens Verbesserungen zu vermelden hatten. Nach Abschluss der Behandlungen
in der Originalstudie erreichten die GET-Teilnehmer eine durchschnittliche
Punktzahl von 57.7 hinsichtlich ihrer physischen Funktion auf der SF-36-Skala (SF-36: je mehr Punkte desto besser, ein gesunder Erwachsener erreicht im Schnitt 95+). Die zweieinhalb
Jahre nach Randomisierung für die Follow-up-Studie befragten ehemaligen
GET-Teilnehmer erzielten 62.5 Punkte. Die CBT-Patienten erreichten in der
Originalstudie durchschnittlich 58.2 Punkte, die für das Follow-up Befragten
64.2 Punkte.
Hingegen
verbesserten sich die Patienten, die in der Originalstudie mit APT behandelt
wurden, von durchschnittlich 45.9 auf 57.6 Punkte und die befragten Patienten
des SMC-Arms von in der Originalstudie durchschnittlich 50.8 auf 62.6 Punkte im
Langzeit-Follow-up. Während also die Patienten des APT-und des SMC-Arms von deutlichen
Verbesserungen berichteten, konnten die CBT-und GET-Patienten im Schnitt nur
wenig Punktegewinn machen. Diese Resultate werfen auf die Langzeitauswirkungen
von CBT und GET kein gutes Licht. Denn man könnte darauf schließen, dass der Verzicht
auf CBT und GET keineswegs mit einer Verschlechterung des Zustands verbunden
ist, sondern eher mit einer langsamen, aber stetigen Verbesserung.
Dafür
spricht auch, dass die Verbesserungsrate derjenigen, die ursprünglich nur mit
SMC oder APT behandelt wurden, offenkundig rasant dahinschmilzt, wenn diese
Patienten sich für eine Nachfolgebehandlung mit CBT oder GET entscheiden.
Patienten des SMC-Arms, die eine adäquate Nachfolgetherapie (CBT o. GET ≥ 10
Behandlungen) absolviert hatten, haben durchschnittlich 15.7 Punkte weniger auf
der SF-36-Skala und im Durchschnitt 4.9 Punkte mehr auf der Chalder-Fatigue-Skala (CFQ: je weniger Punkte desto besser) als ihre Mitpatienten, die keine Nachfolgebehandlung bekamen. Patienten des
APT-Arms, die eine adäquate Nachfolgetherapie (CBT o. GET ≥ 10 Behandlungen) durchlaufen
hatten, büßen durchschnittlich 10.2 Punkte auf der SF-36-Skala ein und müssen im
Schnitt 3.4 Punkte mehr auf der Chalder-Fatigue-Skala verbuchen als ihre Mitpatienten,
die sich nicht nachbehandeln ließen. Patienten des CBT-Arms, die an einer
adäquaten Nachfolgetherapie (CBT o. GET ≥ 10 Behandlungen) teilgenommen hatten,
müssen durchschnittlich 9.9 Punkte auf der SF-36-Skala anheimgeben und weisen im
Mittel 3.5 Punkte mehr auf der Chalder-Fatigue-Skala auf als ihre Mitpatienten,
die keine Nachfolgebehandlung erhielten. Patienten des GET-Arms, die eine
adäquate Nachfolgetherapie (CBT ≥ 10 Behandlungen) abgeleistet hatten, verzeichnen
einen durchschnittlichen Verlust von 9.2 Punkten auf der SF-36-Skala und einen mittleren
Zuwachs von 0.3 Punkten auf der Chalder-Fatigue-Skala gegenüber den Patienten,
die auf eine Nachfolgebehandlung verzichteten.
Rein
statistisch gesehen konnten Verbesserungen also nur von denjenigen Studienteilnehmern
zu Protokoll gegeben werden, die sich gegen eine Nachfolgebehandlung
entschieden hatten!
Angesichts
dieses Befundes ist die von den Autoren der Studie geäußerte Vermutung, dass
nach Studienende erhaltene CBT- und GET die Verbesserungen bei den ursprünglich
nur mit SMC oder APT Behandelten bewirkt haben soll, eine völlige Verdrehung
der Tatsachen. Denn das genaue Gegenteil ist der Fall! Diejenigen Patienten,
die sich mit CBT und GET nachbehandeln ließen, mussten offensichtlich deutliche
Verluste – insbesondere auch hinsichtlich ihrer körperlichen Funktionsfähigkeit –
hinnehmen.
Nun
könnte man einwenden, dass es denjenigen, die sich nachbehandeln ließen, womöglich
nach Beendigung der Behandlungen in der Originalstudie gesundheitlich sehr viel
schlechter ging als denen, die sich gegen eine Nachbehandlung entschieden
hatten. Doch wenn es sich tatsächlich so verhielte, dann hätten die Autoren
ganz sicher nicht auf die Mitteilung dieser Daten verzichtet. Denn wer lässt
sich schon freiwillig die Statistik versauen, wenn er wie die PACE-Autoren unbedingt
beweisen will, dass CBT und GET effektive Behandlungen sind?!
Am
ehesten sattelten diejenigen Studienteilnehmer, die ursprünglich nur eine fachärztliche
Versorgung (SMC) erhalten hatten, nach Beendigung der Studie eine zusätzliche
Behandlung drauf. Die Autoren werten das Verlangen nach einer zusätzlichen Behandlung
als einen Marker für fortdauernde Krankheit und leiten daraus die Überlegenheit
für CBT und GET gegenüber einer rein medizinischen Behandlung ab.
Doch
diese Interpretation ist geradezu abenteuerlich. Denn die Langzeit-Follow-up-Ergebnisse
für die SMC-Patienten und die GET-Patienten sind nahezu deckungsgleich.
SMC-Patienten, die sich gegen eine Nachbehandlung mit CBT oder GET entschieden
hatten, bewegen sich zwei Jahre nach Beendigung der Behandlungen gesundheitlich
auf fast gleichem Niveau wie die GET-Patienten, die sich gegen eine
Nachbehandlung entschieden hatten. SMC-Patienten ohne Nachbehandlung kamen bei
der Befragung im Mittel auf 18.7 Punkte im Chalder-Fatigue-Questionnaire (CFQ)
und auf 62.6 Punkte im SF-36, GET-Patienten ohne Nachbehandlung erzielten
durchschnittlich 18.7 Punkte im CFQ und 62.5 Punkte im SF-36. Und wenn man sich
dazu vor Augen führt, dass die Patienten des SMC-Arms, die eine adäquate Nachfolgetherapie
(CBT o.GET ≥ 10 Behandlungen) absolviert hatten, auf durchschnittlich 15.7
Punkte weniger auf der SF-36-Skala kamen und im Mittel 4.9 Punkte mehr auf der
Chalder-Fatigue-Skala notierten gegenüber den Patienten ohne Nachfolgebehandlung,
mutet diese Interpretation wie eine Farce an.
Man
kann die Tatsache, dass CBT-und GET-Behandelte diejenigen waren, die am wenigsten
Interesse an einer Nachfolgebehandlung zeigten, auch ganz anders deuten.
Nämlich so, dass diese Patienten die Nase gestrichen voll von nicht erfüllten Heilsversprechen
hatten! Von den 127 in der Follow-up-Studie Befragten, die in der
Originalstudie dem GET-Arm zugehörten, waren jedenfalls 123 offenbar nicht
überzeugt vom „Erfolg“ ihrer genossenen Behandlung. Denn nur zwei von diesen
127 Patienten hängten 1-4 und zwei weitere 5-9 Behandlungen mit GET dran. Und niemand,
tatsächlich niemand von den befragten 127 GET-Patienten hatte sich für die
angemessene Anzahl von 10 oder mehr Therapiestunden mit GET entschieden.
[Supplementary appendix, Table B., White et al., 2015] Spricht das nicht Bände?
Immerhin
entschieden sich aber 20 der ehemals mit GET Therapierten für eine adäquate
Nachbehandlung mit CBT. [Table 2, White et al., 2015] Doch erstaunlicherweise
geht es ihnen nach diesen Zusatzbehandlungen schlechter als denen, die sich
gegen eine Nachbehandlung mit CBT oder GET entschieden haben. Der erzielte Mittelwert
auf der Chalder-Fatigue-Skala zeigt mit 0.3 Punkten mehr (19.0 versus 18.7 der
nicht Nachbehandelten) noch keinen großen Unterschied, doch die Einbuße an physischen
Funktionen (SF-36) hat bei einem durchschnittlichen Wert von 53.3 Punkten gegenüber
den 62.5 Punkten der nicht Weiterbehandelten bereits eine nicht ganz
unbeträchtliche negative Auswirkung auf die Lebensqualität. [Supplementary
appendix, Table C., White et al., 2015]
Dieses
Ergebnis lässt verschiedene Schlüsse zu: Entweder ist CBT durchweg kontraindiziert
oder aber kontraindiziert als Folgebehandlung einer GET. Oder aber GET führt
generell zu Therapieresistenz, zumindest in Bezug auf CBT. Eine weitere
Möglichkeit wäre, dass es ausgerechnet diesen 20 Teilnehmern nach der
ursprünglich genossenen GET-Behandlung ganz besonders schlecht ging, was sich
nun tendenziell immer noch in dem miesen Ergebnis nach der CBT-Weiterbehandlung
niederschlägt. Das ist aber, wie oben ausgeführt, eher unwahrscheinlich, weil
die Autoren passende Daten dazu sicher nicht unterdrückt hätten.
Da
wir gerade von Datenunterdrückung sprechen: Es ist auch immer interessant zu
analysieren, was in einer Studie nicht
diskutiert wird oder nicht einmal zur Sprache kommt. Im Fall dieser Langzeit-Follow-up-Studie fehlt eine Mitteilung
dazu, ob irgendeiner der Teilnehmer nach Beendigung der Studie wieder
arbeitsfähig war und/oder gesund wurde, denn das müsste ja das Ziel einer
erfolgreichen Behandlung sein. Nun ja, die Daten sprechen eigentlich schon an
sich dagegen: Die nicht Nachbehandelten dümpeln auf der SF-36-Skala zwischen durchschnittlich 57.6
und 64.2 Punkten und auf der Chalder-Fatigue-Skala zwischen 17.9 und 18.7 Punkten
herum. 60 und mehr Punkte auf der SF-36-Skala und 18 oder weniger Punkte auf
der Chalder-Fatigue-Skala waren zwar als „im Normalbereich“ in der
Originalstudie definiert worden, doch das ursprüngliche Ziel für normale
Funktionsfähigkeit betrug laut Studienprotokoll 75 und für Genesung 85 und mehr
Punkte auf der SF-36-Skala und 3 oder weniger Punkte auf der Chalder-Fatigue-Skala. [White et al., 2007] Und diese beiden letztgenannten Werte entsprechen auch denen, die für die durchschnittlich
38-Jährigen, die an der Studie teilnahmen, [Table 1, White et al., 2011] als
Mindestnormwerte für halbwegs Gesunde gelten.
Menschen mit
Chronischer Herzinsuffizienz, die im Mittel 79 Punkte auf der SF-36-Skala
erreichen, sind also fitter als die „erfolgreich“ Therapierten der PACE-Studie
und sogar wesentlich fitter als diejenigen, die sich unseligerweise haben
beschwatzen lassen, eine Nachbehandlung mit CBT oder GET über sich ergehen zu
lassen. Kein Wunder also, dass Arbeitsfähigkeit oder Genesung keinerlei
Erwähnung finden im Follow-up! Denn die Patienten sind nach wie vor allesamt
weit entfernt von diesen Zielen.
Das
wird auch durch die Work and Social Adjustment Scale (WSAS) deutlich. Die WSA-Skala ist ein
Fragebogen, der eigentlich für psychisch kranke Menschen entwickelt wurde.
Interessanterweise kam er aber sowohl bei der Originalstudie als auch im
Follow-up zum Einsatz – obwohl „CFS“ bzw. ME laut Verschlüsselung der WHO eine
körperliche Erkrankung ist. Die Entscheidung der Studiendesigner, ausgerechnet diesen Fragebogen zu benutzen, der gar nicht für Menschen mit körperlichen Krankheiten
und Behinderungen gedacht ist, zeigt deren Voreingenommenheit in puncto „Chronic Fatigue Syndrom“ und Myalgische Enzephalomyelitis, Bezeichnungen, die die Autoren, wohlgemerkt, synonym gebrauchen. Die in der Follow-up-Studie befragten Patienten aller Studienarme hatten
durchschnittlich zwischen 22.9 und 19.4 Punkte auf der WSA-Skala zu
verzeichnen. Werte zwischen 10-20 Punkten sind laut WSAS mit signifikanten
Funktionsstörungen verbunden, Werte über 20 Punkte mit mittelschweren oder noch
schwereren „psychopathologischen“ Störungen.
Zu den weiter oben bereits erwähnten
Widersprüchlichkeiten gesellt sich noch eine weitere: Die Abbildung 2 zeigt
Resultate, die nicht mit denen der Tabelle C des Anhangs übereinstimmen. Man kann
sich des Eindrucks nicht erwehren, dass hier ziemlich willkürlich mit Zahlen
jongliert wurde, um missliebige Befunde passend zu machen. Derartige Unstimmigkeiten bedürfen dringend
weiterer Aufklärung!
Fazit: Die Ergebnisse der Langzeit-Follow-up-Studie offenbaren unfreiwillig den ganzen Schwindel
der PACE trial. CBT und GET sind keine angemessenen Behandlungen,
weder für ME- noch für „CFS“-Patienten, und zwei Jahre nach Beendigung der Behandlungen
ist die angebliche Überlegenheit dieser Therapien, die von den Autoren in der
Originalstudie durch deren (großenteils manipulierte) Resultate belegt wurde, im
Londoner Nebel verdampft.
Das Information Commissioner`s Office hat die
Londoner Queen Mary Universität nun aufgefordert, die anonymisierten
PACE-Studiendaten an einen nicht genannten Beschwerdeführer freizugeben. Es
wird höchste Zeit, dass unabhängige Experten diese Daten einer gründlichen
Analyse unterziehen. Der Meinung sind auch Experten wie Ronald Davis, Leonard
Jason, Vincent Racaniello, Bruce Levin, Arthur Reingold und Jonathan Edwards,
die einen offenen Brief an den Herausgeber des Lancet, Richard Horton verfasst haben. Auch Patienten fordern weltweit
die Rücknahme der PACE-Studie. Eine entsprechende Petition hat binnen weniger
Tage bereits an die 10.000 Unterschriften bekommen. Möglicherweise sind die
Tage der PACE trial also in absehbarer Zeit gezählt …
Hier können auch Sie unterschreiben: http://my.meaction.net/petitions/pace-trial-needs-review-now
*Der
britische Psychiater Simon Wessely und seine Anhänger, zu denen auch Peter
White gehört, benutzen die Begriffe „Fatigue“,
„Chronic
Fatigue“, „Chronic Fatigue Syndrom“ und „Myalgische Enzephalomyelitis“ als Synonyme und
werfen damit ganz unterschiedliche Krankheitsbilder
in einen Topf.
Literatur:
Literatur:
White, Peter
D, Sharpe, Michael C, Chalder, Trudie, DeCesare, Julia C, Walwyn, Rebecca and
the
PACE trial
group Protocol for the PACE trial: A
randomised controlled trial of adaptive pacing, cognitive behaviour therapy, and graded
exercise as supplements to standardised specialist medical care versus
standardised specialist medical care alone for patients with the chronic
fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis or encephalopathy, BMC Neurology 2007,
doi:10.1186/1471-2377-7-6
White, Peter
et al. Comparison of adaptive pacing
therapy, cognitive behaviour therapy, graded exercise therapy, and specialist
medical care for chronic fatigue syndrome (PACE): a randomised trial, The
Lancet 2011: 10.1016/S0140-6736(11)60096-2
Sharpe M, Goldsmith KA, Johnson AL, Chalder
T, Walker J, White PD. Rehabilitative
treatments for chronic fatigue syndrome: long-term follow-up from the PACE
trial. Lancet Psychiatry 2015; published online Oct 28, doi.org/10.1016/
S2215-0366(15)00317-X
Chronisches
Erschöpfungssyndrom: Studie sieht Langzeitnutzen von Psycho- und Physiotherapie, Deutsches
Ärzteblatt vom 28.10.2015
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