In
der Dezember-Ausgabe von Medical
Hypotheses ist ein gut recherchierter Artikel von Rosemary A. Underhill erschienen, in dem sie ihre Hypothese vertritt, dass es sich bei der
Myalgischen Enzephalomyelitis* um eine infektiöse Krankheit handelt. Underhill
– eine ausgebildete Ärztin, Chirurgin, Geburtshelferin und unabhängige Wissenschaftlerin
– postuliert, der bislang unentdeckte Krankheitserreger könne im alltäglichen sozialen Kontakt übertragen werden, er persistiere im Patienten, die Anfälligkeit für
die Krankheit werde durch Wirtsfaktoren bestimmt und es gebe eine Population
Gesunder, die dieses Pathogen übertragen und verbreiten könnten.
Sie
gründet ihre Hypothese vor allem auf das Auftreten von epidemischen und Cluster-Ausbrüchen,
die ihrer Ansicht nach womöglich dann auftreten, wenn die Virulenz des Erregers
erhöht oder die Herdimmunität der Population verringert ist. (Anm. d. A.: Letzteres
wäre vorstellbar in abgelegenen Regionen, die bislang noch keinen Kontakt mit
dem Pathogen hatten. Es wären aber auch Ereignisse denkbar, die die Immunabwehr vorübergehend
schwächen, z.B. eine Massenimpfung oder eine Grippewelle oder auch eine Umweltgiftstoffbelastung.) Dass es sich bei den epidemischen Ausbrüchen
und den sporadischen um unterschiedliche Manifestationen derselben Krankheit
handelt, belegt Underhill durch das Vorhandensein sporadischer Fälle im
Großraum der von einer Epidemie betroffenen Gemeinden, und zwar sowohl vor als
auch nach den Ausbrüchen.
Der
Verlauf der Krankheit, vor allem sein Beginn mit einer grippeähnlichen
Erkrankung bzw. einem Infekt bei der überwiegenden Mehrzahl der Erkrankten, ist
für eine Infektionskrankheit, die bei einigen Patienten chronisch werden kann,
charakteristisch. Die Chronizität spricht dafür, dass der Erreger persistiert.
Die initialen grippeähnlichen Symptome bei den während einer Epidemie Erkrankten
deutet Underhill als mögliche Vorboten einer ME-Erkrankung, während es bei den
sporadischen Fällen auch denkbar wäre, dass die vorangegangenen oberen
Atemwegsinfekte oder auch gastrointestinalen Symptome durch andere Infektionen
verursacht werden könnten, die dann in der Folge den Ausbruch einer
ME-Erkrankung triggern. Eine Minderheit sowohl der epidemischen als auch der
sporadischen Fälle berichtet jedoch von einem schleichenden Beginn.
Die
Immunantwort der Patienten schwankt, laut Underhill, doch die wenigen
konsistenten Immunantworten ähneln denen von Patienten mit anderen Infektionskrankheiten,
wie z.B. Tuberkulose, HIV, AIDS, Masern, Windpocken, Gürtelrose, Epstein-Barr-Virusinfektion
etc. Als mögliche Krankheitsursache wurde u.a. z.B. eine gestörte Immunantwort
angenommen. Doch wenn man ME als infektiöse Krankheit betrachte, zeigten die
Veränderungen des Immunsystems eine funktionelle Reaktion auf einen
krankmachenden Erreger, schreibt Underhill.
Auch
die milden Anzeichen für Autoimmunität, die bei ME-Patienten gefunden wurden,
bedeuten nach Underhill nicht, dass Autoimmunität die zugrundeliegende Ursache
der Krankheit ist. Denn autoimmune Anzeichen findet man auch bei anderen
Infektionskrankheiten. Noch viele Jahre nach Krankheitsbeginn könne man eine
generalisierte Aktivierung des Immunsystems verbunden mit klinischen Symptomen
finden, was für ein Unvermögen den Erreger zu eliminieren spreche.
Die
gescheiterten Versuche, ein verursachendes Pathogen für die Krankheit zu
finden, habe zu der sogenannten hit and run-Theorie
geführt, erläutert Underhill. Diese Theorie besage, dass ein infektiöses Agens
die Krankheit auslöse, aber mit dem Beginn der typischen Symptomatik wieder verschwinde
und ein dysfunktionales Immunsystem und/oder Autoimmunität zurücklasse. Doch das
Auftreten von Sekundärfällen während der Epidemien und die erhöhte Prävalenz
genetisch nicht verwandter naher Patientenkontakte spreche gegen diese Theorie.
Das Immunsystem sei antigengesteuert und fortdauernde klinische Symptome im
Verbund mit persistierenden Veränderungen des Immunsystems seien ein
Kennzeichen für Krankheitsaktivität und deuteten auf einen persistierenden
Erreger hin. Die hit and run-Theorie
bleibe rein spekulativ, so Underhill, solange das verursachende Pathogen nicht
gefunden sei und ohne Evidenz, dass es bei den ME-Patienten ausgeschaltet sei.
Immundysfunktion,
Autoimmunität, Stoffwechselstörungen und psychische Beeinträchtigungen bei den
Patienten hätten zu Hypothesen geführt, die diese Phänomene als Ursachen für
die Krankheit ausgemacht haben wollen. Underhills alternative Hypothese beschreibt
diese Phänomene jedoch als pathophysiologische Antworten auf eine
Infektionskrankheit.
Während
die chronische Phase dieser ansteckenden Krankheit wohl mit keiner besonderen Übertragungsgefahr
verbunden sei, gebe es Anzeichen dafür, dass die Krankheit während der
Inkubationszeit und womöglich auch während der akuten Phase ansteckend ist. Das
gilt zumindest für etliche der dokumentierten Ausbrüche, bei denen teils sogar
direkte Belege für die horizontale Übertragbarkeit gesammelt wurden. Aber auch
der Kontakt mit einem rückfälligen ME-Patienten hat offenbar in mehren Fällen
zu einer Übertragung der Krankheit geführt, wie Underhill zu berichten weiß. (Anm.
d. A.: Dieses Studienergebnis aus dem Jahre 1957 deckt sich mit den
Beobachtungen heutiger Familiencluster-Patienten.) Ein Patient, der eine
schwere Zustandsverschlechterung erfährt, kann also womöglich zu Beginn seines
Einbruchs wieder infektiös werden und den persistierenden Erreger verbreiten.
Als wahrscheinlicher Übertragungsweg gelte die Übertragung über die Atemwege
bzw. eine Übertragung durch die Luft. Die Inkubationszeit wird auf 4-10 Tage
geschätzt.
Epidemische
Ausbrüche und Cluster traten und treten vor allem in Schulen, Hospitälern,
Gemeinden und Familien auf, überall dort, wo Menschen in engen persönlichen
Kontakt mit Erkrankten und (gesunden) Überträgern kommen. Bei den epidemischen Ausbrüchen
in Hospitälern hatten die Krankenschwestern das höchste Erkrankungsrisiko, aber
auch anderes medizinisches Personal hatte ein erhöhtes Risiko. Vermehrter Kontakt
mit betroffenen Patienten ist ebenfalls mit einem erhöhten Risiko assoziiert. Bei
nicht genetisch Verwandten, die in einem gemeinsamen Haushalt leben
(Eheleuten/Partnern), liegt das Risiko ebenfalls an ME zu erkranken bei 3,2%,
laut Underhill, und ist damit deutlich erhöht gegenüber der gemeindebasierten
Prävalenz von 0,24-0,42% und auch gegenüber der Prävalenz in der medizinischen
Versorgung, die auf 0,11% geschätzt wurde. Auch dieses Forschungsergebnis
spricht für ein übertragbares Agens.
Genetisch Verwandte, die mit einem
ME-Patienten in einem gemeinsamen Haushalt leben, haben ein noch höheres
Risiko, an ME zu erkranken. So beträgt die Prävalenzrate für den Nachwuchs 5,1%.
Als besondere Risikofaktoren, die den Ausbruch der Erkrankung begünstigen können,
gelten vor allem genetische Verwandtschaft mit einem Erkrankten, das Leben in
einem gemeinsamen Haushalt bzw. in engem Kontakt mit einem Betroffenen, die
Zugehörigkeit zu zwei bestimmten Altergruppen (11-19 und 30-39 Jahre),
weibliches Geschlecht, ein hohes körperliches Aktivitätslevel (deshalb, so wird
vermutet, erkrankten bei den Ausbrüchen in den Hospitälern kaum bettlägerige
Patienten, dafür jedoch das versorgende Personal!), jüngste Vorerkrankungen, Giftstoffexposition,
schwere Traumata, außergewöhnliche Stressbelastung und berufsbedingte
Exposition von Personen, die in Gesundheitsberufen arbeiten. Die genannten
Faktoren verursachen nicht ME, können jedoch ein erhöhtes Risiko für einen
Krankheitsausbruch darstellen bzw. ihn triggern.
Die meisten Langzeit-Patientenkontakte
scheinen jedoch immun gegen die Krankheit zu sein. Dennoch wurde bei einem
Cluster-Ausbruch in einem Orchester festgestellt, dass gesunde enge
Kontaktpersonen der Patienten ähnliche Veränderungen des Immunsystems zeigten
wie die Erkrankten. Bei anderen epidemischen Ausbrüchen wurde von subklinischen
Infektionen und einer Übertragung durch stille Träger berichtet. So steckten
gesunde Kontakte ME-Kranker ihre eigenen Familienmitglieder an, ohne selbst zu
erkranken. Die Familienmitglieder hatten selbst keinerlei Kontakt zu
ME-Patienten, so Underhill. Eine andere Studie verglich gesunde Kontrollen
einer Region, in der ein Cluster-Ausbruch stattgefunden hatte, mit denen einer
Region, wo es keinen Ausbruch gegeben hatte und stellte dabei immunologische Unterschiede
fest. Anzahl und Typen aktivierter T-Zellen gesunder Kontrollen in der
Ausbruchsregion ähnelten mehr denen von ME-Fällen als denen der Kontrollen der
verschont gebliebenen Region.
Darüber hinaus wurde eine statistisch signifikante
positive Korrelation zwischen CD38-Aktivierungsmarkern bei Patienten und ihren
nicht verwandten engen Familienkontakten gefunden. Eine weitere Studie
berichtet von gesunden Kontakten ME-Kranker, deren mittlere 37/80 kDa RNase
L-Ratio zwischen denen der Patienten und denen von Kontrollen ohne Kontakt zu
ME-Patienten liegt. Eine andere Arbeit befasste sich mit einer 20-köpfigen
Familie, von denen 8 erkrankt waren. Bei 6 der 8 Patienten und 4 der 12 nicht
betroffenen Familienmitglieder war die lytische NK-Zellaktivität signifikant
herabgesetzt gegenüber der von gleichzeitig getesteten normalen Kontrollen. Die
Ergebnisse der 4 nicht-betroffenen Familienmitglieder lagen zwischen denen der
Patienten und denen der Kontrollen.
Diese Daten, so schreibt Underhill, legen
nahe, dass die gesunden Patientenkontakte dem gleichen Pathogen ausgesetzt
gewesen sein könnten wie die Erkrankten, und dass sie eine subklinische
Infektion durchmachten bzw. durchgemacht hatten. Einige von ihnen könnten
stille Überträger sein. Eine Studie, die eine große Patientenkohorte
untersuchte, ergab, dass 6,5% der Patienten die Krankheit ein paar Tage nach
einer Bluttransfusion entwickelte. Underhill schließt daraus, dass
möglicherweise einige gesunde Blutspender stille Überträger eines Erregers sein
könnten, der eine ME-Erkrankung auslöst.
Gesunde stille Träger des (bislang
unentdeckten) Erregers, die Kontakt mit ME-Patienten haben oder hatten, bilden
nach Underhill ein Reservoir von potenziellen Überträgern der Krankheit. (Anm.
d. A.: Die stillen Überträger wissen häufig nicht einmal, dass sie Kontakt mit
einem ME-Kranken hatten und infiziert wurden. Viele ME-Kranke wissen ja nicht
einmal, woran sie überhaupt erkrankt sind, und bekommen keine adäquate
Diagnose, sondern werden mit psychiatrischen Diagnosen abgefertigt.) Auf diese
Weise können sich Personen mit ME infizieren und daran erkranken, ohne jemals
mit einem ME-Kranken direkt in Kontakt gekommen zu sein.
Underhills
Infektionshypothese impliziert ihre Empfehlung für Gesundheitsdienstleister und
Krankenhausmitarbeiter, Handschuhe zu tragen und die üblichen
Sicherheitsvorkehrungen einzuhalten, wenn sie mit Körperflüssigkeiten oder
Gewebe ME-Kranker arbeiten, um einer Verbreitung der Infektion vorzubeugen. Den
Patienten rät sie, mit neuen Partnern nur Safe Sex zu praktizieren.
Darüber hinaus fordert Underhill zu einer Fokussierung
der zukünftigen Forschung auf die Identifikation eines verursachenden Pathogens
auf, das ein neues, aber auch ein bekanntes sein könnte. Das verursachende
Pathogen könne womöglich schwer zu kultivieren sein, könne neurotrop und im alltäglichen Umgang übertragbar sein sowie im Gewebe persistieren, wenn es nicht
im Blut zu finden sei. Außerdem sei es eventuell mit einer Reduktion der
NK-Zellaktivität und zellvermittelter Immunität assoziiert und fähig, latent zu
werden und wohl auch die Replikation des Poliovirus zu verhindern. (Mehrere
epidemische ME-Ausbrüche ereigneten sich parallel zu Poliomyelitis-Epidemien.
Dabei wurde beobachtet, dass das Einsetzen des ME-Ausbruchs die Polio-Epidemie
verdrängte.) Die klinische, immunologische und epidemiologische Evidenz deute
stark darauf hin, dass es sich bei ME um eine infektiöse Krankheit handele,
doch die Bestätigung dieser Hypothese erfordere die Identifikation eines
solchen Pathogens.
Ein solcher Erreger ist jedoch sehr viel
leichter zu finden, wenn er sich aktiv vermehrt. Das ist für gewöhnlich zu
Beginn einer Erkrankung der Fall, während eines schweren Rückfalls und vielleicht
auch bei extrem schwer erkrankten Patienten. Eine frühe Diagnose ist aber nur
bei epidemischen Ausbrüchen möglich. Deshalb müssten Ärzte und
Gesundheitsbehörden über die Symptommuster der Krankheit und die
Charakteristiken der Cluster-Ausbrüche unterrichtet werden, so Underhills Vorschlag.
Die Suche nach dem verursachenden Erreger
solle die gesunden Patientenkontakte, die ähnliche Veränderungen des
Immunsystems aufweisen wie die Erkrankten, mit einschließen, schreibt
Underhill. Denn diese gesunden Patientenkontakte könnten ebenfalls Träger des
verursachenden Pathogens sein. Außerdem sei die Wahrscheinlichkeit, dass sie
Sekundärerreger und aktivierte latente Viren beherbergten, die mit dem
verursachenden Pathogen verwechselt werden könnten, geringer. Überdies könne
man an ihnen studieren, welche Immunantworten mit Symptomen korreliert seien
und welche nicht.
Der Frage, ob die stillen Träger im Laufe
ihres Lebens aufgrund ihres potenziellen Erregers Erkrankungen entwickeln
könnten, die überhäufig aus dem nahen Umfeld der ME-Kranken berichtet werden,
wie z.B. Krebs, Autoimmunerkrankungen, neurodegenerative Krankheiten oder
Herzkrankheiten, geht Rosemary Underhill in ihrem Artikel leider nicht nach.
Die Fokussierung der Forschung auf den
Nachweis eines verursachenden Pathogens, wie Underhill sie anmahnt, hätte vermutlich
nur dann einen Sinn, wenn auch die Retrovirenforschung im Zusammenhang mit ME
nicht länger tabuisiert würde. Es erhebt sich allerdings generell die Frage, ob
man die Forschung auf ein verursachendes Agens konzentrieren sollte. Denn die verläuft
wahrscheinlich ohnehin nur wieder im Sande, wenn – wie so oft schon – mit
Scheuklappenmentalität geforscht wird. Vielleicht sollte man sich lieber auf
Behandlungsstudien kaprizieren, so wie es die Norweger Øystein
Fluge und Olav Mella uns mit ihren Rituximab- und
Cyclophosphamid-Studien vormachen. Dabei sollten auch klinische Studien mit
antiretroviralen Medikamenten nicht unberücksichtigt bleiben, wie sie für
MS-Kranke [1] und Patienten mit Amyotropher Lateralsklerose [2] bereits angelaufen
sind, aber selbstverständlich auch Ampligenstudien, Studien zu antiviraler
Medikation sowie zur Immunadsorption.
Rosemary Underhill hat eine Fülle von Belegen
für ihre Infektionshypothese zusammengetragen, die eine erdrückende Beweislast
insbesondere gegen psychopathologisierende Verursachungstheorien repräsentieren.
Dieses Verdienst kann der Autorin gar nicht hoch genug angerechnet werden. Ihr
Artikel liefert insgesamt schlüssige Begründungen für eine durch infektiöse
Erreger induzierte Verursachung von ME, eine Hypothese, vor der das Gros der
biomedizinischen ME-Forscher derzeit noch zurückscheut. Die Mainstream-Forschung
sowieso!
Zum guten Schluss seien noch ein paar Anmerkungen
erlaubt: Die ME-Kranken sollten sich zu ihrer Entlastung klarmachen, dass nur
ein kleiner Prozentsatz ihrer nahen Kontakte empfänglich für die Entwicklung einer
ME-Symptomatik ist, und dass sie keine Schuld trifft, wenn sie das Virus
weitergeben. Zum einen ist eine Übertragung bei einem mutmaßlich durch die Luft
übertragenen Erreger kaum zu verhindern, zum anderen gibt es hierzulande keine
Erkenntnisse zur Infektiosität der Krankheit. Außerdem werden die meisten
ME-Patienten gar nicht oder aber erst viel zu spät richtig diagnostiziert, zu
einem Zeitpunkt, wo sie längst nicht mehr ansteckend sind und das Virus
möglicherweise bereits unwissentlich weiterverbreitet haben.
Im Übrigen ist der Umgang mit immunkompetenten Gesunden, die tagtäglich in Kontakt
mit zahllosen Viren und Bakterien kommen und diesen mühelos bewältigen, für
ME-Kranke vermutlich sehr viel
riskanter als umgekehrt die Gefahr für Gesunde, sich bei ME-Kranken
anzustecken. Denn da ME-Patienten immundefizient sind, ist jeder Kontakt mit
einem zusätzlichen Erreger für ihr ohnehin so strapaziertes Immunsystem stets
aufs Neue eine Herausforderung.
Auch viele Ärzte halten ME nicht für
übertragbar oder ansteckend, teils mangels Wissen um die Epidemien, teils
mangels Verknüpfung derselben mit den inzwischen häufiger anzutreffenden
sporadischen Fällen, teils, weil sie nicht darin geschult sind, Cluster zu
erkennen und teils, weil sie der unerschütterlichen Meinung anhängen,
ausschließlich genetische Faktoren seien für die Familiencluster verantwortlich.
Doch die meisten Ärzte halten ME immer noch deshalb für keine ansteckende
Krankheit, weil sie der irrigen Auffassung sind, es handele sich um eine psychische
oder psychosomatische oder sogar nur um eine eingebildete Krankheit.
Mehr
zum Thema Ansteckung, Übertragungswege und in Frage kommende Pathogene in
meinem Buch.
*Underhill
benutzt das Hybrid „ME/CFS“ in ihrem Artikel.
Literatur:
Underhill, Rosemary A. Myalgic encephalomyelitis, chronic fatigue
syndrome: An infectious disease, Medical Hypotheses 85 (2015), 765-773
Underhill,
Rosemary A., O`Gorman, Ruth Prevalence of
Chronic Fatigue Syndrome and Chronic Fatigue Within Families of CFS Patients,
Journal of Chronic Fatigue Syndrome 2006, Vol. 13,
No. 1, Pages 3-13
Bildnachweise:
Lovis Corinth, Vater Franz Heinrich Corinth auf dem Krankenlager, www.zeno.org
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Katharina Voss,
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