Herzlich willkommen – Gesundheit ade?

Tausende Asylsuchende überqueren derzeit Tag für Tag die deutsche Grenze. Was die meisten von ihnen verständlicherweise nicht im Gepäck haben, ist ein Impfausweis. [Eppinger, 10/2015] Das liegt hauptsächlich daran, dass die medizinische Versorgung inklusive der Impfraten in den Herkunftsländern der Asylsuchenden nicht unseren Maßstäben entsprechen, und in eher seltenen Fällen daran, dass man auf eine Flucht nur das Notwendigste mitnimmt oder unter Umständen einen Teil seiner Habe unterwegs verliert bzw. zurücklassen muss.

Nicht überraschend, dass das Robert Koch Institut (RKI) Alarm schlägt. Denn die Asylsuchenden müssen in den Erstaufnahmeeinrichtungen oder in den kommunalen Behelfsunterkünften für längere Zeit auf engem Raum zusammenleben, was mit einem erhöhten Risiko des Ausbruchs von Infektionskrankheiten einhergeht. Dennoch sind laut RKI bislang kaum Krankheitsfälle gemeldet worden, wie in der FAZ zu lesen war. [FAZ, 10/2015]

Das dürfte sich möglicherweise bald ändern. Denn das RKI hat in Abstimmung mit der Ständigen Impfkommission (STIKO) ein Papier erarbeitet, das „Empfehlungen für ein „Mindest-Impfangebot“ für ungeimpfte Asylsuchende und Asylsuchende mit unklarem Impfstatus“ enthält. [RKI, 10/2015] Möglichst bald nach ihrer Ankunft, innerhalb der ersten Tage in der Erstaufnahmeeinrichtung, sollen Asylsuchende nun einen eventuell fehlenden Impfschutz nachholen. Man hat dabei nicht nur den individuellen Schutz der Asylsuchenden im Auge, sondern will verhindern, dass sich eine epidemiologisch relevante Bevölkerungsgruppe mit unzureichendem Impfschutz entwickelt.

Das ist eine nachvollziehbare Sorge. Doch leider wird dabei einiges übersehen. Viele Flüchtlinge kommen bei uns in einem Zustand der Erschöpfung an. Darüber hinaus werden sie hier mit Pathogenen konfrontiert, mit denen sie bislang keinen Kontakt hatten. Ihr Immunsystem ist also in den ersten Wochen nach ihrer Ankunft vollauf mit der Abwehr von fremden Erregern beschäftigt. [RP online, 9/2015] Eigentlich erstaunlich, dass bislang kaum Krankheitsfälle gemeldet wurden. Auch der Mediziner und Gesundheitsexperte der SPD Karl Lauterbach bestätigt, dass die Flüchtlinge körperlich in „einer erstaunlich guten Verfassung“ seien. [RP online, 9/2015] Der Präsident der Bundesärztekammer Frank-Ulrich Montgomery spricht sogar "von übernormal gesunde(n) Menschen." [DIE WELT, 12/2015] Die Menschen, die gekommen sind, scheinen besonders robust zu sein.

Doch diese Robustheit könnte sich bei den Empfindlicheren von ihnen schnell verflüchtigen, wenn sie, wie vorgeschlagen, in den ersten Ankunftstagen geimpft werden sollen. Denn eine zusätzliche Immunstimulation durch eine Impfung könnte die gesamte Immunabwehr ins Kippen geraten lassen, so dass tatsächlich Krankheiten ausgelöst werden.

Impfungen stimulieren die Produktion von B- und T-Lymphozyten, um das Immunsystem anzuregen, ausreichend Antikörper zu bilden, die in der Lage sind, ein krankmachendes Virus im Falle einer Ansteckung erfolgreich auszuschalten, so dass es nicht zum Ausbruch der Krankheit kommt. Mit dem Anstieg der B- und T-Lymphozyten vermehren sich allerdings auch sämtliche Viren, die sich in diesen Reservoirs tummeln.

Schon eine einfache Typhus-Impfung ruft drei Stunden nach Injektion einen Anstieg des zirkulierenden proinflammatorischen Zytokin-Levels (Interleukin-6) um das fast dreifache hervor, was auf Induktion einer milden systemischen Entzündung hinweist. [Harrison et al., 2014] Eine aktive Impfung löst also durch Stimulation des Immunsystems eine Entzündungsreaktion aus und beschert dem Impfling eine leichte Infektion. Deshalb haben frisch Geimpfte oftmals Nebenwirkungen wie Fieber und körperliches Unwohlsein.

Immunisierungen können sich darüber hinaus negativ auf einen geschwächten Allgemeinzustand auswirken, wie ihn viele der von den Strapazen der Flucht Erschöpfte zeigen. Auch der Verlauf bereits bestehender Vorerkrankungen kann durch eine Impfung negativ beeinflusst werden. Deshalb sollte einer Impfung immer eine sorgfältige Beurteilung des Allgemeinzustandes und eventueller Gegenanzeigen vorausgehen. Doch genau die kann womöglich nicht gewährleistet werden, wenn bereits in den ersten Ankunftstagen geimpft werden soll.

Denn die gemäß §62 Asylverfahrensgesetz vorgeschriebene Erstuntersuchung in den Erstaufnahmeeinrichtungen kann, wie der Hartmannbund vermeldete, aufgrund des großen Zustroms von Flüchtlingen offenbar nicht immer laut Bestimmungen durchgeführt werden. [Hartmannbund, 2015] Bis die Asylsuchenden auf infektiöse Krankheiten untersucht werden, dauert es zum Teil mehrere Wochen, berichtet die Presse vielerorts. [stern, 11/2015; WESTPOL, 9/2015; WAZ, 9/2014; Hessenschau, 8/2015; Freie Presse, 10/2015] Weil es in den Einrichtungen an Personal und Gerät mangelt, wird auch die zwingend vorgeschriebene Thorax-Röntgenaufnahme zum Ausschluss einer offenen (infektiösen) Lungentuberkulose häufig nicht in den ersten Ankunftstagen gemacht. Insgesamt ist die ärztliche Versorgung von Flüchtlingen in Deutschland bislang völlig unzureichend. [Eppinger, 6/2015]

Auf diesem Hintergrund fragt man sich, wie die Impfempfehlungen des RKI und der STIKO überhaupt durchgeführt werden sollen. Grundsätzlich ist zwar jeder Impfling über die zu verhütenden Krankheiten und die geplanten Impfungen aufzuklären und seine Impffähigkeit muss eingeschätzt werden, doch das dürfte schon am Ärztemangel und an Sprachbarrieren scheitern. Steht zu befürchten, dass die Asylsuchenden am Ende großenteils ohne Erstuntersuchung, ohne Feststellung der Impffähigkeit und ohne adäquate Aufklärung geimpft werden?

Banale Infekte mit subfebrilen Temperaturen stellen laut RKI ohnehin keine Kontraindikation für Impfungen dar. Das mag zutreffen, wenn der Hausarzt seinen Patienten und dessen Immunstatus gut kennt. Doch was, wenn das nicht der Fall ist? Was, wenn die subfebrilen Temperaturen kein Anzeichen eines banalen Infekts, sondern einer nicht auf den ersten Blick erkennbaren ernsten Erkrankung sind, wie z.B. einer aktiven unbehandelten Tuberkulose, bei der eine MMR-Impfung kontraindiziert ist? [Kollaritsch, Wiedermann, 2013] Oder was, wenn die erhöhte Temperatur Anzeichen einer opportunistischen Infektion bei einer nicht diagnostizierten HIV-Infektion ist und dennoch geimpft wird?

In einigen Ländern wie Afghanistan, Nigeria und Somalia ist Tuberkulose hochprävalent und im 1. Halbjahr 2015 wurden bereits 123 Tuberkulosefälle bei Asylbewerbern gemeldet. [Hartmann, 10/2015] Viele der Flüchtlinge kommen auch aus HIV-Hochprävalenzländern, was sich laut RKI bereits in den deutschen HIV-Meldedaten bemerkbar zu machen scheint. [RKI, 7/2015] HIV-Infizierte sollten jedoch nach Möglichkeit vor einer Impfung bereits antiretroviral therapiert worden sein, denn die Aktivierung des Immunsystems durch eine Impfung könnte zu einer vermehrten Virusproduktion führen, wodurch das Fortschreiten der HIV-Erkrankung beschleunigt wird. [Hecht, Luetkemeyer, 2011; Rump, o.J.]

Tropenmediziner sind aus gutem Grund von kurzfristigen Immunisierungen, die sogar noch direkt vor Reiseantritt am Flughafen angeboten werden, nicht begeistert, [SPIEGEL, 12/2011] obwohl viele von ihnen auch nicht direkt davon abraten. Nach ärztlichem Verständnis fehlen bei diesen sogenannten „Last-Minute-Impfungen“ sowohl die notwendige umfassende Beratung als auch in den ersten Tagen nach Immunisierung der volle Impfschutz. Außerdem ist bei einigen Impfungen mit Nebenwirkungen, wie z.B. grippeähnlichen Symptomen, zu rechnen. Zahlreiche Einzelberichte von Patienten, insbesondere auch ME-Patienten, die den Ausbruch ihrer Erkrankung mit einer kurz vor Abflug erhaltenen Impfung und einem in den ersten Tagen nach ihrer Ankunft im Reiseland aufgepickten Infekt verknüpfen können, verwundern in diesem Zusammenhang nicht.

Denn wenn der Reisende bereits auf fremde Erreger trifft, während das Immunsystem noch vollauf mit der Stimulation durch die Impfung beschäftigt ist, kann es zu einer Überwältigung des Immunsystems kommen, so dass es nicht mehr in der Lage ist, Infektionen unter Kontrolle zu halten. Das gleiche Szenario gilt auch umgekehrt: Gar nicht selten erwerben die Flüchtlinge, die bei uns ankommen, die Infektionen nämlich erst hier [Hartmann, 10/2015], und wenn das Immunsystem eines von der Flucht Geschwächten mit der Erregerabwehr ohnehin schon voll ausgelastet ist und dann noch obendrein geimpft wird, könnte das Immunsystem unter der Überstimulation kapitulieren. Das gilt umsomehr, wenn – wie von STIKO und RKI empfohlen – 4-, 5- und sogar 6-Fachimpfungen verabreicht werden.

Und ganz besonders gilt das für genetisch prädisponierte Menschen, deren antivirales Abwehrsystem defekt ist.Wenn bei ihnen ein Ereignis wie beispielsweise eine Impfung hinzukommt, das die B- und T-Zellen expandieren lasst, kann die Balance zwischen Immunantwort und Viren zerstört werden mit der Folge einer ernsthaften chronischen Erkrankung wie etwa ME oder ASIA (autoimmune /auto-inflammatory syndrome induced by adjuvants). [Brinth et al., 2015; Agmon-Levin et al., 2014; Colafrancesco et al., 2013; Carruthers et al., 2012; England, 2012; Jones, 1997]

Ob aber jemand immunkompetent ist oder eben nicht, lässt sich nicht ohne weiteres auf die Schnelle feststellen. Eine gründliche und entsprechend zeitintensive Anamnese inklusive Familienanamnese würde in jedem Fall zu einer Untersuchung auf Immunkompetenz dazugehören. Doch die fällt – schon aus Zeitmangel in der überfüllten Praxis – häufig auch bei einer vergleichsweise guten oder sehr guten medizinischen Versorgung unter den Tisch und die Aufklärung über eventuelle Risiken und Nebenwirkungen einer Impfung ebenfalls.

Muss man nun mit einem sprunghaften Anstieg von ME-Erkrankungen bei den Flüchtlingen rechnen? Wohl kaum, denn die europäische Abschottungspolitik habe zu einer Benachteiligung flüchtender Frauen und einem „Asyldarwinismus“ geführt, wie die Menschenrechtsorganisation Pro Asyl verlautbarte. [SWP, 7/2015] Während Frauen und Kinder häufig nur ins unmittelbar angrenzende Land fliehen, machen sich überwiegend männliche Familienmitglieder auf die weite, gefahrenreiche Fluchtroute nach Europa auf und von ihnen schlagen sich nur die Stärksten bis zu uns durch. Das Risiko an ME zu erkranken, ist jedoch für Männer deutlich niedriger als für Frauen, zumal wenn diese Männer noch von guter Gesamtkonstitution sind. (Was keineswegs heißen soll, dass Menschen mit guter Konstitution nicht auch ME bekommen könnten!)

Sorgen muss man sich allerdings um die Frauen und Kinder machen, die unter diesen Umständen geimpft werden sollen, zumal Kinder bevorzugt geimpft werden sollen, wenn in einer Einrichtung nicht genügend Impfstoffe zur Verfügung stehen. [RKI, 10/2015] Sorgen muss man sich aber auch um die Mitarbeiter/innen in den Einrichtungen für Asylsuchende und die ehrenamtlichen Helfer/innen machen, die nach den Empfehlungen der STIKO neben den Standardimpfungen auch Hepatitis A- und B-Impfungen, eine Polioauffrischimpfung und eine Influenzaimpfung erhalten sollen. [RKI, 10/2015] Diese Personen arbeiten derzeit bis an den Rand der Erschöpfung, sind ebenso wie die Flüchtlinge mit fremden Pathogenen konfrontiert und sollen sich dennoch in dieser kräftezehrenden Situation impfen lassen.

Besonders für die letztere Personengruppe könnten die Impfempfehlungen von STIKO und RKI nach hinten losgehen. Denn möglicherweise ist die Robustheit der Asylsuchenden nicht nur auf den „Asyldarwinismus“ zurückzuführen, sondern auch darauf, dass das Immunsystem bei einem Großteil der Flüchtlinge intakt ist, weil es noch nicht durch Impfungen kompromittiert wurde. Doch ein Teil der hierzulande mehr oder weniger komplett Durchgeimpften leidet bereits unter einer Immunschwäche, weil durch Impfungen im Säuglingsalter die Entwicklung einer zellulären Immunität gehemmt wurde. Deshalb konnte ihr Immunsystem nicht „lernen“, angemessen auf eigentlich harmlose Erreger zu reagieren. [Meyer, 2012]

Auch aus der großen KiGGS-Studie, in den Jahren 2003-2006 vom RKI durchgeführt, wird deutlich, dass ungeimpfte Kinder und Jugendliche seltener krank sind als geimpfte, selbst wenn uns die vier Autoren der Studie, von denen zwei erhebliche Interessenkonflikte anmelden mussten, weismachen wollen, dass die Prävalenz für allergische Krankheiten und unspezifische Infektionen nicht vom Impfstatus abhänge. [Schmitz et al., 2011] Schon 1988 stellte eine israelische Studie fest, dass im Folgemonat nach einer Diphterie-Pertussis-Tetanus-Impfung die geimpften Kinder signifikant mehr infektiöse Erkrankungen durchmachen als im Monat vor der Impfung. [Jaber et al., 1988] Eine Studie aus dem Jahre 2005 kommt zu dem Ergebnis, dass Eltern, die es ablehnen, ihre Kinder impfen zu lassen, deutlich seltener von Asthma und Allergien bei ihren ungeimpften Kindern zu berichten wissen im Vergleich zu Eltern geimpfter Kinder. [Enriquez et al., 2005] Auch eine große britische Studie erkannte auf einen Zusammenhang zwischen Impfungen und allergischen Krankheiten, beeilte sich aber, diesen Zusammenhang mit Erhebungsverzerrungen zu erklären. [McKeever et al., 2004] Die große Guinea-Bissau-Langzeitstudie kam zwar zu dem Ergebnis, dass die Tuberkuloseimpfung (BCG) und die Masernimpfung mit besseren Überlebenschancen gegenüber Nicht-Geimpften assoziiert waren. [Kristensen et al., 2000] Doch das Sterberisiko bei Kindern, die gegen Diphtherie, Tetanus und Pertussis geimpft worden waren, war mit 10,5% mehr als doppelt so hoch wie das der ungeimpften Kinder mit 4,7%. Es gäbe noch eine Reihe weiterer Studien zum Thema, doch hier sei nur noch die Salzburger-Elternstudie angeführt, die signifikante Unterschiede zwischen geimpften und ungeimpften Kindern zugunsten der Letzteren feststellen konnte, vor allem was Asthma, Allergien und Teilleistungsstörungen angeht. [Cortiel, 2013]

Der Nutzen von Impfungen soll nicht generell in Frage gestellt werden. Ein überwiegender Teil der Bevölkerung profitiert wahrscheinlich von einer Immunisierung. Doch fragt man sich, warum sich bei einer vorgeblich so ergebnisoffenen Forschung besorgte Eltern, die keinen wissenschaftlichen Hintergrund haben, aufgerufen fühlen, solche Erhebungen wie die Salzburger-Elternstudie durchzuführen. Könnte es vielleicht daran liegen, dass Impfkritik bei uns gänzlich unerwünscht ist, was sich nicht nur in der mangelnden Erforschung, Dokumentation und Anerkennung von Impfschäden, sondern auch in der unkritischen Berichterstattung der Mainstream-Medien widerspiegelt? Dabei wird es höchste Zeit, eine derart rigorose Impfpolitik, die sich rücksichtslos über die Interessen der Menschen mit einem angegriffenen Immunsystem hinwegsetzt, in Frage zu stellen.

Mit den Flüchtlingen soll sich nun wieder eine „eher gefährdete als gefährdende Gruppe“ dem deutschen Impfdiktat beugen. [SPIEGEL, 9/2015] Ohne Zweifel sind diese Menschen nicht nur gefährdet durch unzeitgemäß verabreichte Impfungen, sondern vor allem auch durch das Zusammenleben auf engem Raum, was das Infektionsrisiko erhöht. Doch weil bislang kaum Infektionen gemeldet wurden (aus Gründen, die eine weitere Erforschung verdienen!), sollte es vielleicht eine Überlegung wert sein, den Asylsuchenden inklusive ihren Betreuern zunächst einmal auf andere Weise zu helfen als den Impfherstellern weitere Millionen in den Rachen zu werfen. Beispielsweise mit einer besonders vitaminreichen Kost, um das Immunsystem zu stärken.

Denn die meisten Infektionskrankheiten wurden nicht durch Impfungen, sondern durch die Verbesserung von Ernährungs-, Arbeits- und zum Teil auch Hygienebedingungen eingedämmt und ihr Verlauf abgemildert. [Hof, Dörries, 2014; Goldstein, 2014; RKI, 1/2015] Das ist deutlich am rasanten Rückgang der Inzidenz sowie der Sterblichkeitsrate dieser Krankheiten teils schon Jahre vor Einführung der jeweiligen Impfstoffe abzulesen. [Obomsawin, 2009] Gute hygienische Bedingungen zu garantieren, sauberes Wasser zur Verfügung zu stellen und ausreichend vitaminreiche Kost auszugeben, sollte für ein so wohlhabendes Land wie Deutschland kein Problem darstellen. Sobald die Asylsuchenden sich von der Flucht erholt und sie und ihre Helfer gründlich untersucht und für impftauglich befunden worden sind, könnten sie dann, wenn sie das möchten, fehlende Impfungen nachholen oder ihren Impfschutz vervollständigen. So sähe eine angemessene Willkommenskultur aus und zugleich eine Wertschätzung der Menschen, die unermüdlich im Einsatz für die Belange der Asylsuchenden sind.

Mehr zum Thema Impfungen sowie zum Thema Myalgische Enzephalomyelitis und Vakzine in meinem Buch.

Literatur, chronologisch:

Ute Eppinger Robert Koch-Institut publiziert Liste: Diese Impfungen sollten Flüchtlinge auf jeden Fall erhalten, Medscape Deutschland vom 14.10.2015

FAZ vom 13.10.2015

Robert Koch Institut: Epidemiologisches Bulletin Nr. 41 vom 12.10.2015 Konzept zur Umsetzung frühzeitiger Impfungen bei Asylsuchenden nach Ankunft in Deutschland

So steht es um den Gesundheitszustand der Flüchtlinge, RP-online vom 22.9.2015
"Die Flüchtlinge sind übernormal gesunde Menschen", DIE WELT vom 31.12.2015  

Neil A Harrison, Mara Cercignani, Valerie Voon and Hugo D Critchley Effects of Inflammation on Hippocampus and Substantia Nigra Responses to Novelty in Healthy Human Participants, 2014, Neuropsychopharmacology 2015

Medizinische Versorgung von Flüchtlingen: Was Ärztinnen und Ärzte wissen sollten, Hartmannbund September 2015

Katharina Kluin Flüchtlinge warten bis zu neun Wochen auf Erstuntersuchung, stern vom 7.11.2015

WESTPOL: Medizinische Untersuchung von Flüchtlingen in NRW mangelhaft, WDR vom 5.9.2015

Flüchtlinge werden nicht untersucht, WAZ vom 5.9.2014

Mediziner-Mangel in Flüchtlingsheimen Ärzte "erschöpft bis zum Gehtnichtmehr", Hessenschau vom 12.8.2015

Tausende Flüchtlinge warten noch auf Erstuntersuchung, Freie Presse vom 1.10.2015

Ute Eppinger Die medizinische Versorgung von Flüchtlingen krankt an vielen Stellen – Ärzte engagieren sich, Medscape Deutschland vom 30.6.2015

Herwig Kollaritsch, Gerhard Wiedermann Leitfaden für Schutzimpfungen, Springer-Verlag 2013, S. 121

PD Dr. Martin Hartmann Behandlung von Asyl-Suchenden: Welche Infektions-Krankheiten ausgeschlossen werden sollten, Medscape Deutschland vom 12.10.2015

Robert Koch Institut: Epidemiologisches Bulletin Nr. 27 vom 6.7.2015 HIV-Diagnosen und AIDS-Erkrankungen in Deutschland Bericht zur Entwicklung im Jahr 2014  

Frederick M. Hecht, Annie Luetkemeyer Safety of Vaccinations – Effect of Vaccines on HIV Disease Progression, HIV InSite, University of California  

J. A. Rump HIV und das Immunsystem, HIV-Leitfaden, o.J.

Impfung am Flughafen: Last-Minute-Schutz für Tropenreisende, SPIEGEL online vom 15.12.2011

Louise Brinth, Kirsten Pors, Anna Alexandra Grube Hoppe, Iman Badreldin and Jesper Mehlsen Is Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis a Relevant Diagnosis in Patients with Suspected Side Effects to Human Papilloma Virus Vaccine? Int J Vaccines Vaccin 2015

Agmon-Levin N, Zafrir Y, Kivity S, Balofsky A, Amital H, Shoenfeld Y. Chronic fatigue syndrome

and fibromyalgia following immunization with the hepatitis B vaccine: another angle of the 'autoimmune (auto-inflammatory) syndrome induced by adjuvants' (ASIA). Immunol Res. 2014

Colafrancesco S, Perricone C, Tomljenovic L, Shoenfeld Y. Human papilloma virus vaccine and

primary ovarian failure: another facet of the autoimmune/inflammatory syndrome induced by

adjuvants. Am J Reprod Immunol. 2013

Carruthers BM, van de Sande MI et al. MYALGIC ENCEPHALOMYELITIS – Adult & Paediatric: International Consensus Primer for Medical Practitioners, 2012,  

England, Christina Secret Papers Reveal Funding Refused to Researchers Looking Into

Link Between Chronic Fatigue Syndrome and Vaccinations

Jones, Doris M. ME and Vaccinations, YOGA & HEALTH March 1997,

Jung, männlich – Flüchtling, Südwestpresse vom 1.07.2015

Alfons Meyer Schadet Impfen dem Immunsystem? Eine wissenschaftlich, [sic!] kritische Recherche, zaenmagazin 2/2012

Roma Schmitz, Christina Poethko-Müller, Sabine Reiter and Martin Schlaud Vaccination Status and Health in Children and Adolescents - Findings of the German Health Interview and Examination Survey for Children and Adolescents (KiGGS) Dtsch Arztebl Int. 2011

Lutfi Jaber, Mordechai Shohat, Marc Mimouni Infectious Episodes Following Diphtheria-Pertussis-Tetanus Vaccination - A Preliminary Observation in Infants, PEDIATR  1988

Enriquez R et al. The relationship between vaccine refusal and self-report of atopic disease in children. J Allergy Clin Immunol. 2005

Tricia M. McKeever, Sarah A. Lewis, Chris Smith, and Richard Hubbard Vaccination and Allergic Disease: A Birth Cohort Study, Am J Public Health. 2004

Ines Kristensen, Peter Aaby, Henrik Jensen Routine vaccinations and child survival: follow up study in Guinea-Bissau, West Africa, BMJ 2000

Petra Cortiel Fragebogen zu meinem ungeimpften Kind - Auswertung Durchführung der Fragebogenaktion: Impformation Salzburg – Zeitraum: 1. März 2001 bis 1. Jänner 2013

Krankheiten in Flüchtlingslagern: "Kein Anlass zur Sorge", SPIEGEL online vom 13.9.2015

Herbert Hof, Rüdiger Dörries Medizinische Mikrobiologie, Georg Thieme Verlag 2014, S. 684

Michelle Goldstein 10 Reasons Not To Vaccinate, Vactruth vom 12.12.2014

Robert Koch Institut: Antworten des Robert Koch Instituts und des Paul-Ehrlich-Instituts zu den 20 häufigsten Einwänden gegen das Impfen, Stand: 7.1.2015

Raymond Obomsawin Immunization Graphs: Natural Infectious Disease Declines; Immunization Effectiveness; and Immunization Dangers, 2009

Bildnachweise:

Federico Barroci,Äneas Flucht aus Troja, www.commons.wikimedia.org

Honoré Daumier, Die Flüchtlinge, www.commons.wikimedia.org

Felix Nussbaum, Le réfugié, www.commons.wikimedia.org

William Turner, Shipwreck, www.commons.wikimedia.org  

Honoré Daumier, Die Last, www.commons.wikimedia.org

Théodore Géricault, Das Floß der Medusa, www.commons.wikimedia.org

Katharina Voss, Copyright 2015 

Was Sie schon immer über ME wissen wollten, aber bisher nicht zu fragen wagten

In der Dezember-Ausgabe von Medical Hypotheses ist ein gut recherchierter Artikel von Rosemary A. Underhill erschienen, in dem sie ihre Hypothese vertritt, dass es sich bei der Myalgischen Enzephalomyelitis* um eine infektiöse Krankheit handelt. Underhill – eine ausgebildete Ärztin, Chirurgin, Geburtshelferin und unabhängige Wissenschaftlerin – postuliert, der bislang unentdeckte Krankheitserreger könne im alltäglichen sozialen Kontakt übertragen werden, er persistiere im Patienten, die Anfälligkeit für die Krankheit werde durch Wirtsfaktoren bestimmt und es gebe eine Population Gesunder, die dieses Pathogen übertragen und verbreiten könnten.

Sie gründet ihre Hypothese vor allem auf das Auftreten von epidemischen und Cluster-Ausbrüchen, die ihrer Ansicht nach womöglich dann auftreten, wenn die Virulenz des Erregers erhöht oder die Herdimmunität der Population verringert ist. (Anm. d. A.: Letzteres wäre vorstellbar in abgelegenen Regionen, die bislang noch keinen Kontakt mit dem Pathogen hatten. Es wären aber auch Ereignisse denkbar, die die Immunabwehr vorübergehend schwächen, z.B. eine Massenimpfung oder eine Grippewelle oder auch eine Umweltgiftstoffbelastung.) Dass es sich bei den epidemischen Ausbrüchen und den sporadischen um unterschiedliche Manifestationen derselben Krankheit handelt, belegt Underhill durch das Vorhandensein sporadischer Fälle im Großraum der von einer Epidemie betroffenen Gemeinden, und zwar sowohl vor als auch nach den Ausbrüchen.

Der Verlauf der Krankheit, vor allem sein Beginn mit einer grippeähnlichen Erkrankung bzw. einem Infekt bei der überwiegenden Mehrzahl der Erkrankten, ist für eine Infektionskrankheit, die bei einigen Patienten chronisch werden kann, charakteristisch. Die Chronizität spricht dafür, dass der Erreger persistiert. Die initialen grippeähnlichen Symptome bei den während einer Epidemie Erkrankten deutet Underhill als mögliche Vorboten einer ME-Erkrankung, während es bei den sporadischen Fällen auch denkbar wäre, dass die vorangegangenen oberen Atemwegsinfekte oder auch gastrointestinalen Symptome durch andere Infektionen verursacht werden könnten, die dann in der Folge den Ausbruch einer ME-Erkrankung triggern. Eine Minderheit sowohl der epidemischen als auch der sporadischen Fälle berichtet jedoch von einem schleichenden Beginn.

Die Immunantwort der Patienten schwankt, laut Underhill, doch die wenigen konsistenten Immunantworten ähneln denen von Patienten mit anderen Infektionskrankheiten, wie z.B. Tuberkulose, HIV, AIDS, Masern, Windpocken, Gürtelrose, Epstein-Barr-Virusinfektion etc. Als mögliche Krankheitsursache wurde u.a. z.B. eine gestörte Immunantwort angenommen. Doch wenn man ME als infektiöse Krankheit betrachte, zeigten die Veränderungen des Immunsystems eine funktionelle Reaktion auf einen krankmachenden Erreger, schreibt Underhill.

Auch die milden Anzeichen für Autoimmunität, die bei ME-Patienten gefunden wurden, bedeuten nach Underhill nicht, dass Autoimmunität die zugrundeliegende Ursache der Krankheit ist. Denn autoimmune Anzeichen findet man auch bei anderen Infektionskrankheiten. Noch viele Jahre nach Krankheitsbeginn könne man eine generalisierte Aktivierung des Immunsystems verbunden mit klinischen Symptomen finden, was für ein Unvermögen den Erreger zu eliminieren spreche.

Die gescheiterten Versuche, ein verursachendes Pathogen für die Krankheit zu finden, habe zu der sogenannten hit and run-Theorie geführt, erläutert Underhill. Diese Theorie besage, dass ein infektiöses Agens die Krankheit auslöse, aber mit dem Beginn der typischen Symptomatik wieder verschwinde und ein dysfunktionales Immunsystem und/oder Autoimmunität zurücklasse. Doch das Auftreten von Sekundärfällen während der Epidemien und die erhöhte Prävalenz genetisch nicht verwandter naher Patientenkontakte spreche gegen diese Theorie. Das Immunsystem sei antigengesteuert und fortdauernde klinische Symptome im Verbund mit persistierenden Veränderungen des Immunsystems seien ein Kennzeichen für Krankheitsaktivität und deuteten auf einen persistierenden Erreger hin. Die hit and run-Theorie bleibe rein spekulativ, so Underhill, solange das verursachende Pathogen nicht gefunden sei und ohne Evidenz, dass es bei den ME-Patienten ausgeschaltet sei.

Immundysfunktion, Autoimmunität, Stoffwechselstörungen und psychische Beeinträchtigungen bei den Patienten hätten zu Hypothesen geführt, die diese Phänomene als Ursachen für die Krankheit ausgemacht haben wollen. Underhills alternative Hypothese beschreibt diese Phänomene jedoch als pathophysiologische Antworten auf eine Infektionskrankheit.

Während die chronische Phase dieser ansteckenden Krankheit wohl mit keiner besonderen Übertragungsgefahr verbunden sei, gebe es Anzeichen dafür, dass die Krankheit während der Inkubationszeit und womöglich auch während der akuten Phase ansteckend ist. Das gilt zumindest für etliche der dokumentierten Ausbrüche, bei denen teils sogar direkte Belege für die horizontale Übertragbarkeit gesammelt wurden. Aber auch der Kontakt mit einem rückfälligen ME-Patienten hat offenbar in mehren Fällen zu einer Übertragung der Krankheit geführt, wie Underhill zu berichten weiß. (Anm. d. A.: Dieses Studienergebnis aus dem Jahre 1957 deckt sich mit den Beobachtungen heutiger Familiencluster-Patienten.) Ein Patient, der eine schwere Zustandsverschlechterung erfährt, kann also womöglich zu Beginn seines Einbruchs wieder infektiös werden und den persistierenden Erreger verbreiten. Als wahrscheinlicher Übertragungsweg gelte die Übertragung über die Atemwege bzw. eine Übertragung durch die Luft. Die Inkubationszeit wird auf 4-10 Tage geschätzt.

Epidemische Ausbrüche und Cluster traten und treten vor allem in Schulen, Hospitälern, Gemeinden und Familien auf, überall dort, wo Menschen in engen persönlichen Kontakt mit Erkrankten und (gesunden) Überträgern kommen. Bei den epidemischen Ausbrüchen in Hospitälern hatten die Krankenschwestern das höchste Erkrankungsrisiko, aber auch anderes medizinisches Personal hatte ein erhöhtes Risiko. Vermehrter Kontakt mit betroffenen Patienten ist ebenfalls mit einem erhöhten Risiko assoziiert. Bei nicht genetisch Verwandten, die in einem gemeinsamen Haushalt leben (Eheleuten/Partnern), liegt das Risiko ebenfalls an ME zu erkranken bei 3,2%, laut Underhill, und ist damit deutlich erhöht gegenüber der gemeindebasierten Prävalenz von 0,24-0,42% und auch gegenüber der Prävalenz in der medizinischen Versorgung, die auf 0,11% geschätzt wurde. Auch dieses Forschungsergebnis spricht für ein übertragbares Agens.

Genetisch Verwandte, die mit einem ME-Patienten in einem gemeinsamen Haushalt leben, haben ein noch höheres Risiko, an ME zu erkranken. So beträgt die Prävalenzrate für den Nachwuchs 5,1%. Als besondere Risikofaktoren, die den Ausbruch der Erkrankung begünstigen können, gelten vor allem genetische Verwandtschaft mit einem Erkrankten, das Leben in einem gemeinsamen Haushalt bzw. in engem Kontakt mit einem Betroffenen, die Zugehörigkeit zu zwei bestimmten Altergruppen (11-19 und 30-39 Jahre), weibliches Geschlecht, ein hohes körperliches Aktivitätslevel (deshalb, so wird vermutet, erkrankten bei den Ausbrüchen in den Hospitälern kaum bettlägerige Patienten, dafür jedoch das versorgende Personal!), jüngste Vorerkrankungen, Giftstoffexposition, schwere Traumata, außergewöhnliche Stressbelastung und berufsbedingte Exposition von Personen, die in Gesundheitsberufen arbeiten. Die genannten Faktoren verursachen nicht ME, können jedoch ein erhöhtes Risiko für einen Krankheitsausbruch darstellen bzw. ihn triggern.

Die meisten Langzeit-Patientenkontakte scheinen jedoch immun gegen die Krankheit zu sein. Dennoch wurde bei einem Cluster-Ausbruch in einem Orchester festgestellt, dass gesunde enge Kontaktpersonen der Patienten ähnliche Veränderungen des Immunsystems zeigten wie die Erkrankten. Bei anderen epidemischen Ausbrüchen wurde von subklinischen Infektionen und einer Übertragung durch stille Träger berichtet. So steckten gesunde Kontakte ME-Kranker ihre eigenen Familienmitglieder an, ohne selbst zu erkranken. Die Familienmitglieder hatten selbst keinerlei Kontakt zu ME-Patienten, so Underhill. Eine andere Studie verglich gesunde Kontrollen einer Region, in der ein Cluster-Ausbruch stattgefunden hatte, mit denen einer Region, wo es keinen Ausbruch gegeben hatte und stellte dabei immunologische Unterschiede fest. Anzahl und Typen aktivierter T-Zellen gesunder Kontrollen in der Ausbruchsregion ähnelten mehr denen von ME-Fällen als denen der Kontrollen der verschont gebliebenen Region.

Darüber hinaus wurde eine statistisch signifikante positive Korrelation zwischen CD38-Aktivierungsmarkern bei Patienten und ihren nicht verwandten engen Familienkontakten gefunden. Eine weitere Studie berichtet von gesunden Kontakten ME-Kranker, deren mittlere 37/80 kDa RNase L-Ratio zwischen denen der Patienten und denen von Kontrollen ohne Kontakt zu ME-Patienten liegt. Eine andere Arbeit befasste sich mit einer 20-köpfigen Familie, von denen 8 erkrankt waren. Bei 6 der 8 Patienten und 4 der 12 nicht betroffenen Familienmitglieder war die lytische NK-Zellaktivität signifikant herabgesetzt gegenüber der von gleichzeitig getesteten normalen Kontrollen. Die Ergebnisse der 4 nicht-betroffenen Familienmitglieder lagen zwischen denen der Patienten und denen der Kontrollen.

Diese Daten, so schreibt Underhill, legen nahe, dass die gesunden Patientenkontakte dem gleichen Pathogen ausgesetzt gewesen sein könnten wie die Erkrankten, und dass sie eine subklinische Infektion durchmachten bzw. durchgemacht hatten. Einige von ihnen könnten stille Überträger sein. Eine Studie, die eine große Patientenkohorte untersuchte, ergab, dass 6,5% der Patienten die Krankheit ein paar Tage nach einer Bluttransfusion entwickelte. Underhill schließt daraus, dass möglicherweise einige gesunde Blutspender stille Überträger eines Erregers sein könnten, der eine ME-Erkrankung auslöst.

Gesunde stille Träger des (bislang unentdeckten) Erregers, die Kontakt mit ME-Patienten haben oder hatten, bilden nach Underhill ein Reservoir von potenziellen Überträgern der Krankheit. (Anm. d. A.: Die stillen Überträger wissen häufig nicht einmal, dass sie Kontakt mit einem ME-Kranken hatten und infiziert wurden. Viele ME-Kranke wissen ja nicht einmal, woran sie überhaupt erkrankt sind, und bekommen keine adäquate Diagnose, sondern werden mit psychiatrischen Diagnosen abgefertigt.) Auf diese Weise können sich Personen mit ME infizieren und daran erkranken, ohne jemals mit einem ME-Kranken direkt in Kontakt gekommen zu sein.

Underhills Infektionshypothese impliziert ihre Empfehlung für Gesundheitsdienstleister und Krankenhausmitarbeiter, Handschuhe zu tragen und die üblichen Sicherheitsvorkehrungen einzuhalten, wenn sie mit Körperflüssigkeiten oder Gewebe ME-Kranker arbeiten, um einer Verbreitung der Infektion vorzubeugen. Den Patienten rät sie, mit neuen Partnern nur Safe Sex zu praktizieren.

Darüber hinaus fordert Underhill zu einer Fokussierung der zukünftigen Forschung auf die Identifikation eines verursachenden Pathogens auf, das ein neues, aber auch ein bekanntes sein könnte. Das verursachende Pathogen könne womöglich schwer zu kultivieren sein, könne neurotrop und im alltäglichen Umgang übertragbar sein sowie im Gewebe persistieren, wenn es nicht im Blut zu finden sei. Außerdem sei es eventuell mit einer Reduktion der NK-Zellaktivität und zellvermittelter Immunität assoziiert und fähig, latent zu werden und wohl auch die Replikation des Poliovirus zu verhindern. (Mehrere epidemische ME-Ausbrüche ereigneten sich parallel zu Poliomyelitis-Epidemien. Dabei wurde beobachtet, dass das Einsetzen des ME-Ausbruchs die Polio-Epidemie verdrängte.) Die klinische, immunologische und epidemiologische Evidenz deute stark darauf hin, dass es sich bei ME um eine infektiöse Krankheit handele, doch die Bestätigung dieser Hypothese erfordere die Identifikation eines solchen Pathogens.

Ein solcher Erreger ist jedoch sehr viel leichter zu finden, wenn er sich aktiv vermehrt. Das ist für gewöhnlich zu Beginn einer Erkrankung der Fall, während eines schweren Rückfalls und vielleicht auch bei extrem schwer erkrankten Patienten. Eine frühe Diagnose ist aber nur bei epidemischen Ausbrüchen möglich. Deshalb müssten Ärzte und Gesundheitsbehörden über die Symptommuster der Krankheit und die Charakteristiken der Cluster-Ausbrüche unterrichtet werden, so Underhills Vorschlag.

Die Suche nach dem verursachenden Erreger solle die gesunden Patientenkontakte, die ähnliche Veränderungen des Immunsystems aufweisen wie die Erkrankten, mit einschließen, schreibt Underhill. Denn diese gesunden Patientenkontakte könnten ebenfalls Träger des verursachenden Pathogens sein. Außerdem sei die Wahrscheinlichkeit, dass sie Sekundärerreger und aktivierte latente Viren beherbergten, die mit dem verursachenden Pathogen verwechselt werden könnten, geringer. Überdies könne man an ihnen studieren, welche Immunantworten mit Symptomen korreliert seien und welche nicht.

Der Frage, ob die stillen Träger im Laufe ihres Lebens aufgrund ihres potenziellen Erregers Erkrankungen entwickeln könnten, die überhäufig aus dem nahen Umfeld der ME-Kranken berichtet werden, wie z.B. Krebs, Autoimmunerkrankungen, neurodegenerative Krankheiten oder Herzkrankheiten, geht Rosemary Underhill in ihrem Artikel leider nicht nach.

Die Fokussierung der Forschung auf den Nachweis eines verursachenden Pathogens, wie Underhill sie anmahnt, hätte vermutlich nur dann einen Sinn, wenn auch die Retrovirenforschung im Zusammenhang mit ME nicht länger tabuisiert würde. Es erhebt sich allerdings generell die Frage, ob man die Forschung auf ein verursachendes Agens konzentrieren sollte. Denn die verläuft wahrscheinlich ohnehin nur wieder im Sande, wenn – wie so oft schon – mit Scheuklappenmentalität geforscht wird. Vielleicht sollte man sich lieber auf Behandlungsstudien kaprizieren, so wie es die Norweger Øystein Fluge und Olav Mella uns mit ihren Rituximab- und Cyclophosphamid-Studien vormachen. Dabei sollten auch klinische Studien mit antiretroviralen Medikamenten nicht unberücksichtigt bleiben, wie sie für MS-Kranke [1] und Patienten mit Amyotropher Lateralsklerose [2] bereits angelaufen sind, aber selbstverständlich auch Ampligenstudien, Studien zu antiviraler Medikation sowie zur Immunadsorption.

Rosemary Underhill hat eine Fülle von Belegen für ihre Infektionshypothese zusammengetragen, die eine erdrückende Beweislast insbesondere gegen psychopathologisierende Verursachungstheorien repräsentieren. Dieses Verdienst kann der Autorin gar nicht hoch genug angerechnet werden. Ihr Artikel liefert insgesamt schlüssige Begründungen für eine durch infektiöse Erreger induzierte Verursachung von ME, eine Hypothese, vor der das Gros der biomedizinischen ME-Forscher derzeit noch zurückscheut. Die Mainstream-Forschung sowieso!

Zum guten Schluss seien noch ein paar Anmerkungen erlaubt: Die ME-Kranken sollten sich zu ihrer Entlastung klarmachen, dass nur ein kleiner Prozentsatz ihrer nahen Kontakte empfänglich für die Entwicklung einer ME-Symptomatik ist, und dass sie keine Schuld trifft, wenn sie das Virus weitergeben. Zum einen ist eine Übertragung bei einem mutmaßlich durch die Luft übertragenen Erreger kaum zu verhindern, zum anderen gibt es hierzulande keine Erkenntnisse zur Infektiosität der Krankheit. Außerdem werden die meisten ME-Patienten gar nicht oder aber erst viel zu spät richtig diagnostiziert, zu einem Zeitpunkt, wo sie längst nicht mehr ansteckend sind und das Virus möglicherweise bereits unwissentlich weiterverbreitet haben.

Im Übrigen ist der Umgang mit immunkompetenten Gesunden, die tagtäglich in Kontakt mit zahllosen Viren und Bakterien kommen und diesen mühelos bewältigen, für ME-Kranke vermutlich sehr viel riskanter als umgekehrt die Gefahr für Gesunde, sich bei ME-Kranken anzustecken. Denn da ME-Patienten immundefizient sind, ist jeder Kontakt mit einem zusätzlichen Erreger für ihr ohnehin so strapaziertes Immunsystem stets aufs Neue eine Herausforderung.

Auch viele Ärzte halten ME nicht für übertragbar oder ansteckend, teils mangels Wissen um die Epidemien, teils mangels Verknüpfung derselben mit den inzwischen häufiger anzutreffenden sporadischen Fällen, teils, weil sie nicht darin geschult sind, Cluster zu erkennen und teils, weil sie der unerschütterlichen Meinung anhängen, ausschließlich genetische Faktoren seien für die Familiencluster verantwortlich. Doch die meisten Ärzte halten ME immer noch deshalb für keine ansteckende Krankheit, weil sie der irrigen Auffassung sind, es handele sich um eine psychische oder psychosomatische oder sogar nur um eine eingebildete Krankheit.

Mehr zum Thema Ansteckung, Übertragungswege und in Frage kommende Pathogene in meinem Buch.

*Underhill benutzt das Hybrid „ME/CFS“ in ihrem Artikel.

1 https://clinicaltrials.gov/show/NCT01767701

2 https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02437110

Literatur:

Underhill, Rosemary A. Myalgic encephalomyelitis, chronic fatigue syndrome: An infectious disease, Medical Hypotheses 85 (2015), 765-773

Underhill, Rosemary A., O`Gorman, Ruth Prevalence of Chronic Fatigue Syndrome and Chronic Fatigue Within Families of CFS Patients, Journal of Chronic Fatigue Syndrome 2006, Vol. 13,

No. 1, Pages 3-13

Bildnachweise:

Lovis Corinth, Vater Franz Heinrich Corinth auf dem Krankenlager, www.zeno.org

Pieter Bruegel, d. Ä., Die Kinderspiele, www.commons.wikimedia.org

Pieter Bruegel, d. Ä., Die Kinderspiele, Detail, www.zeno.org

Pieter Bruegel, d. Ä., Der Bauerntanz,  www.commons.wikimedia.org

Katharina Voss, Copyright 2015

PACE und (k)ein Ende?

Die PACE trial ist wieder in aller Munde! Diese Studie, im März 2011 in The Lancet publiziert, ist eine der größten und kostspieligsten Behandlungsstudien zum „Chronic Fatigue Syndrom“. Geleitet von Psychiater Peter White, einem Anhänger der britischen Wessely-School,* kam die Studie seinerzeit zu dem Ergebnis, Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) und Graded Exercise Therapy (GET), kombiniert mit einer fachärztlichen Versorgung, seien die erfolgversprechenden Therapien zur Behandlung des „Chronic Fatigue Syndroms“. Beide Therapien seien sowohl der Adaptive Pacing Therapy (APT), zusätzlich fachärztlicher Versorgung, als auch einer fachärztlichen Versorgung ohne Zusatztherapie (SMC) überlegen.

Der amerikanische Medizinjournalist David Tuller, akademischer Koordinator des Joint-Master-Programms für öffentliche Gesundheit und Journalismus an der kalifornischen Berkeley-Universität und u.a. Autor der New York Times, unterzog nun kürzlich diese Studie noch einmal einer kritischen Prüfung und stieß mit seiner in einem Blogpost aufbereiteten Sammlung gravierender methodischer Mängel auf große Resonanz. Diese breite öffentliche Anteilnahme blieb anderen ME-Aktivisten, unter ihnen z.B. Professor Malcolm Hooper, der bereits vor vier Jahren schon eine brillante Analyse abgeliefert hatte, leider versagt. (Anm.: Ich hatte für mein Buch ME – Myalgische Enzephalomyelitis versus Chronic Fatigue Syndrom: Fakten Hintergründe Forschung diese Studie und ihre Fallstricke ebenfalls noch einmal eigens analysiert und die Umsetzung ihrer Ergebnisse zusätzlich auf deutsche Verhältnisse hin abgeklopft.)

Nur eine Woche nach Erscheinen von David Tullers Blogpost legten die PACE-Autoren mit der Publikation einer Langzeit-Follow-up-Studie nach – ob das Zufall war, sei einmal dahingestellt. Diesem Follow-up wurde insbesondere in Großbritannien eine enorme mediale Aufmerksamkeit zuteil. Blätter wie The Telegraph titelten Chronic Fatigue Syndrome sufferers ´can overcome symptoms of ME with positive thinking and exercise`, EveningStandard Exercise and positive thinking `can help overcome` Chronic Fatigue Syndrome und Daily Mail ME can be beaten by taking more exercise and positive thinking, landmark study claims. Auch Deutsches Ärzteblatt plapperte in einem schlampig recherchierten Artikel ziemlich unbedarft über die Ergebnisse der PACE-Follow-up-Studie. [Deutsches Ärzteblatt, 10/2015]

Doch was hat es mit den Resultaten dieser Langzeit-Follow-up-Studie tatsächlich auf sich?

Als Hauptergebnis präsentieren uns die Autoren dieses Follow-ups ihre Feststellung, dass die Studienteilnehmer des CBT- und des GET-Arms den – nach Ansicht der Autoren – wohltuenden Effekt dieser Therapien auf Fatigue und körperliche Funktionsfähigkeit auch zweieinhalb Jahre nach der Randomisierung beibehielten. [White et al., 2015]

Doch das für den unvoreingenommenen Leser dieser Nachbereitungsstudie als erstes ins Auge springende Resultat ist die Tatsache, dass die Patienten aller vier Studienarme zwei Jahre nach Ende der Behandlungen einen in etwa gleichen Gesundheitszustand ihre Fatigue-Problematik und ihre physische Funktionsfähigkeit betreffend aufweisen und dass sie alle immer noch krank sind.

Zugleich sind die Patienten, die in der Originalstudie 52 Wochen lang Behandlungen mit CBT und GET erhalten hatten, diejenigen, die laut Langzeit-Follow-up-Befragung am wenigstens Verbesserungen zu vermelden hatten. Nach Abschluss der Behandlungen in der Originalstudie erreichten die GET-Teilnehmer eine durchschnittliche Punktzahl von 57.7 hinsichtlich ihrer physischen Funktion auf der SF-36-Skala (SF-36: je mehr Punkte desto besser, ein gesunder Erwachsener erreicht im Schnitt 95+). Die zweieinhalb Jahre nach Randomisierung für die Follow-up-Studie befragten ehemaligen GET-Teilnehmer erzielten 62.5 Punkte. Die CBT-Patienten erreichten in der Originalstudie durchschnittlich 58.2 Punkte, die für das Follow-up Befragten 64.2 Punkte.

Hingegen verbesserten sich die Patienten, die in der Originalstudie mit APT behandelt wurden, von durchschnittlich 45.9 auf 57.6 Punkte und die befragten Patienten des SMC-Arms von in der Originalstudie durchschnittlich 50.8 auf 62.6 Punkte im Langzeit-Follow-up. Während also die Patienten des APT-und des SMC-Arms von deutlichen Verbesserungen berichteten, konnten die CBT-und GET-Patienten im Schnitt nur wenig Punktegewinn machen. Diese Resultate werfen auf die Langzeitauswirkungen von CBT und GET kein gutes Licht. Denn man könnte darauf schließen, dass der Verzicht auf CBT und GET keineswegs mit einer Verschlechterung des Zustands verbunden ist, sondern eher mit einer langsamen, aber stetigen Verbesserung.

Dafür spricht auch, dass die Verbesserungsrate derjenigen, die ursprünglich nur mit SMC oder APT behandelt wurden, offenkundig rasant dahinschmilzt, wenn diese Patienten sich für eine Nachfolgebehandlung mit CBT oder GET entscheiden. Patienten des SMC-Arms, die eine adäquate Nachfolgetherapie (CBT o. GET ≥ 10 Behandlungen) absolviert hatten, haben durchschnittlich 15.7 Punkte weniger auf der SF-36-Skala und im Durchschnitt 4.9 Punkte mehr auf der Chalder-Fatigue-Skala (CFQ: je weniger Punkte desto besser) als ihre Mitpatienten, die keine Nachfolgebehandlung bekamen. Patienten des APT-Arms, die eine adäquate Nachfolgetherapie (CBT o. GET ≥ 10 Behandlungen) durchlaufen hatten, büßen durchschnittlich 10.2 Punkte auf der SF-36-Skala ein und müssen im Schnitt 3.4 Punkte mehr auf der Chalder-Fatigue-Skala verbuchen als ihre Mitpatienten, die sich nicht nachbehandeln ließen. Patienten des CBT-Arms, die an einer adäquaten Nachfolgetherapie (CBT o. GET ≥ 10 Behandlungen) teilgenommen hatten, müssen durchschnittlich 9.9 Punkte auf der SF-36-Skala anheimgeben und weisen im Mittel 3.5 Punkte mehr auf der Chalder-Fatigue-Skala auf als ihre Mitpatienten, die keine Nachfolgebehandlung erhielten. Patienten des GET-Arms, die eine adäquate Nachfolgetherapie (CBT ≥ 10 Behandlungen) abgeleistet hatten, verzeichnen einen durchschnittlichen Verlust von 9.2 Punkten auf der SF-36-Skala und einen mittleren Zuwachs von 0.3 Punkten auf der Chalder-Fatigue-Skala gegenüber den Patienten, die auf eine Nachfolgebehandlung verzichteten.

Rein statistisch gesehen konnten Verbesserungen also nur von denjenigen Studienteilnehmern zu Protokoll gegeben werden, die sich gegen eine Nachfolgebehandlung entschieden hatten!

Angesichts dieses Befundes ist die von den Autoren der Studie geäußerte Vermutung, dass nach Studienende erhaltene CBT- und GET die Verbesserungen bei den ursprünglich nur mit SMC oder APT Behandelten bewirkt haben soll, eine völlige Verdrehung der Tatsachen. Denn das genaue Gegenteil ist der Fall! Diejenigen Patienten, die sich mit CBT und GET nachbehandeln ließen, mussten offensichtlich deutliche Verluste – insbesondere auch hinsichtlich ihrer körperlichen Funktionsfähigkeit – hinnehmen.

Nun könnte man einwenden, dass es denjenigen, die sich nachbehandeln ließen, womöglich nach Beendigung der Behandlungen in der Originalstudie gesundheitlich sehr viel schlechter ging als denen, die sich gegen eine Nachbehandlung entschieden hatten. Doch wenn es sich tatsächlich so verhielte, dann hätten die Autoren ganz sicher nicht auf die Mitteilung dieser Daten verzichtet. Denn wer lässt sich schon freiwillig die Statistik versauen, wenn er wie die PACE-Autoren unbedingt beweisen will, dass CBT und GET effektive Behandlungen sind?!

Am ehesten sattelten diejenigen Studienteilnehmer, die ursprünglich nur eine fachärztliche Versorgung (SMC) erhalten hatten, nach Beendigung der Studie eine zusätzliche Behandlung drauf. Die Autoren werten das Verlangen nach einer zusätzlichen Behandlung als einen Marker für fortdauernde Krankheit und leiten daraus die Überlegenheit für CBT und GET gegenüber einer rein medizinischen Behandlung ab.

Doch diese Interpretation ist geradezu abenteuerlich. Denn die Langzeit-Follow-up-Ergebnisse für die SMC-Patienten und die GET-Patienten sind nahezu deckungsgleich. SMC-Patienten, die sich gegen eine Nachbehandlung mit CBT oder GET entschieden hatten, bewegen sich zwei Jahre nach Beendigung der Behandlungen gesundheitlich auf fast gleichem Niveau wie die GET-Patienten, die sich gegen eine Nachbehandlung entschieden hatten. SMC-Patienten ohne Nachbehandlung kamen bei der Befragung im Mittel auf 18.7 Punkte im Chalder-Fatigue-Questionnaire (CFQ) und auf 62.6 Punkte im SF-36, GET-Patienten ohne Nachbehandlung erzielten durchschnittlich 18.7 Punkte im CFQ und 62.5 Punkte im SF-36. Und wenn man sich dazu vor Augen führt, dass die Patienten des SMC-Arms, die eine adäquate Nachfolgetherapie (CBT o.GET ≥ 10 Behandlungen) absolviert hatten, auf durchschnittlich 15.7 Punkte weniger auf der SF-36-Skala kamen und im Mittel 4.9 Punkte mehr auf der Chalder-Fatigue-Skala notierten gegenüber den Patienten ohne Nachfolgebehandlung, mutet diese Interpretation wie eine Farce an.

Man kann die Tatsache, dass CBT-und GET-Behandelte diejenigen waren, die am wenigsten Interesse an einer Nachfolgebehandlung zeigten, auch ganz anders deuten. Nämlich so, dass diese Patienten die Nase gestrichen voll von nicht erfüllten Heilsversprechen hatten! Von den 127 in der Follow-up-Studie Befragten, die in der Originalstudie dem GET-Arm zugehörten, waren jedenfalls 123 offenbar nicht überzeugt vom „Erfolg“ ihrer genossenen Behandlung. Denn nur zwei von diesen 127 Patienten hängten 1-4 und zwei weitere 5-9 Behandlungen mit GET dran. Und niemand, tatsächlich niemand von den befragten 127 GET-Patienten hatte sich für die angemessene Anzahl von 10 oder mehr Therapiestunden mit GET entschieden. [Supplementary appendix, Table B., White et al., 2015] Spricht das nicht Bände?

Immerhin entschieden sich aber 20 der ehemals mit GET Therapierten für eine adäquate Nachbehandlung mit CBT. [Table 2, White et al., 2015] Doch erstaunlicherweise geht es ihnen nach diesen Zusatzbehandlungen schlechter als denen, die sich gegen eine Nachbehandlung mit CBT oder GET entschieden haben. Der erzielte Mittelwert auf der Chalder-Fatigue-Skala zeigt mit 0.3 Punkten mehr (19.0 versus 18.7 der nicht Nachbehandelten) noch keinen großen Unterschied, doch die Einbuße an physischen Funktionen (SF-36) hat bei einem durchschnittlichen Wert von 53.3 Punkten gegenüber den 62.5 Punkten der nicht Weiterbehandelten bereits eine nicht ganz unbeträchtliche negative Auswirkung auf die Lebensqualität. [Supplementary appendix, Table C., White et al., 2015]

Dieses Ergebnis lässt verschiedene Schlüsse zu: Entweder ist CBT durchweg kontraindiziert oder aber kontraindiziert als Folgebehandlung einer GET. Oder aber GET führt generell zu Therapieresistenz, zumindest in Bezug auf CBT. Eine weitere Möglichkeit wäre, dass es ausgerechnet diesen 20 Teilnehmern nach der ursprünglich genossenen GET-Behandlung ganz besonders schlecht ging, was sich nun tendenziell immer noch in dem miesen Ergebnis nach der CBT-Weiterbehandlung niederschlägt. Das ist aber, wie oben ausgeführt, eher unwahrscheinlich, weil die Autoren passende Daten dazu sicher nicht unterdrückt hätten.

Da wir gerade von Datenunterdrückung sprechen: Es ist auch immer interessant zu analysieren, was in einer Studie nicht diskutiert wird oder nicht einmal zur Sprache kommt. Im Fall dieser Langzeit-Follow-up-Studie fehlt eine Mitteilung dazu, ob irgendeiner der Teilnehmer nach Beendigung der Studie wieder arbeitsfähig war und/oder gesund wurde, denn das müsste ja das Ziel einer erfolgreichen Behandlung sein. Nun ja, die Daten sprechen eigentlich schon an sich dagegen: Die nicht Nachbehandelten dümpeln auf der SF-36-Skala zwischen durchschnittlich 57.6 und 64.2 Punkten und auf der Chalder-Fatigue-Skala zwischen 17.9 und 18.7 Punkten herum. 60 und mehr Punkte auf der SF-36-Skala und 18 oder weniger Punkte auf der Chalder-Fatigue-Skala waren zwar als „im Normalbereich“ in der Originalstudie definiert worden, doch das ursprüngliche Ziel für normale Funktionsfähigkeit betrug laut Studienprotokoll 75 und für Genesung 85 und mehr Punkte auf der SF-36-Skala und 3 oder weniger Punkte auf der Chalder-Fatigue-Skala. [White et al., 2007] Und diese beiden letztgenannten Werte entsprechen auch denen, die für die durchschnittlich 38-Jährigen, die an der Studie teilnahmen, [Table 1, White et al., 2011] als Mindestnormwerte für halbwegs Gesunde gelten.

Menschen mit Chronischer Herzinsuffizienz, die im Mittel 79 Punkte auf der SF-36-Skala erreichen, sind also fitter als die „erfolgreich“ Therapierten der PACE-Studie und sogar wesentlich fitter als diejenigen, die sich unseligerweise haben beschwatzen lassen, eine Nachbehandlung mit CBT oder GET über sich ergehen zu lassen. Kein Wunder also, dass Arbeitsfähigkeit oder Genesung keinerlei Erwähnung finden im Follow-up! Denn die Patienten sind nach wie vor allesamt weit entfernt von diesen Zielen.

Das wird auch durch die Work and Social Adjustment Scale (WSAS) deutlich. Die WSA-Skala ist ein Fragebogen, der eigentlich für psychisch kranke Menschen entwickelt wurde. Interessanterweise kam er aber sowohl bei der Originalstudie als auch im Follow-up zum Einsatz – obwohl „CFS“ bzw. ME laut Verschlüsselung der WHO eine körperliche Erkrankung ist. Die Entscheidung der Studiendesigner, ausgerechnet diesen Fragebogen  zu benutzen, der gar nicht für Menschen mit körperlichen Krankheiten und Behinderungen gedacht ist, zeigt deren Voreingenommenheit in puncto „Chronic Fatigue Syndrom“ und Myalgische Enzephalomyelitis, Bezeichnungen, die die Autoren, wohlgemerkt, synonym gebrauchen. Die in der Follow-up-Studie befragten Patienten aller Studienarme hatten durchschnittlich zwischen 22.9 und 19.4 Punkte auf der WSA-Skala zu verzeichnen. Werte zwischen 10-20 Punkten sind laut WSAS mit signifikanten Funktionsstörungen verbunden, Werte über 20 Punkte mit mittelschweren oder noch schwereren „psychopathologischen“ Störungen.

Zu den weiter oben bereits erwähnten Widersprüchlichkeiten gesellt sich noch eine weitere: Die Abbildung 2 zeigt Resultate, die nicht mit denen der Tabelle C des Anhangs übereinstimmen. Man kann sich des Eindrucks nicht erwehren, dass hier ziemlich willkürlich mit Zahlen jongliert wurde, um missliebige Befunde passend zu machen. Derartige Unstimmigkeiten bedürfen dringend weiterer Aufklärung!

Fazit: Die Ergebnisse der Langzeit-Follow-up-Studie offenbaren unfreiwillig den ganzen Schwindel der PACE trial. CBT und GET sind keine angemessenen Behandlungen, weder für ME- noch für „CFS“-Patienten, und zwei Jahre nach Beendigung der Behandlungen ist die angebliche Überlegenheit dieser Therapien, die von den Autoren in der Originalstudie durch deren (großenteils manipulierte) Resultate belegt wurde, im Londoner Nebel verdampft.

Das Information Commissioner`s Office hat die Londoner Queen Mary Universität nun aufgefordert, die anonymisierten PACE-Studiendaten an einen nicht genannten Beschwerdeführer freizugeben. Es wird höchste Zeit, dass unabhängige Experten diese Daten einer gründlichen Analyse unterziehen. Der Meinung sind auch Experten wie Ronald Davis, Leonard Jason, Vincent Racaniello, Bruce Levin, Arthur Reingold und Jonathan Edwards, die einen offenen Brief an den Herausgeber des Lancet, Richard Horton verfasst haben. Auch Patienten fordern weltweit die Rücknahme der PACE-Studie. Eine entsprechende Petition hat binnen weniger Tage bereits an die 10.000 Unterschriften bekommen. Möglicherweise sind die Tage der PACE trial also in absehbarer Zeit gezählt …

Hier können auch Sie unterschreiben: http://my.meaction.net/petitions/pace-trial-needs-review-now

*Der britische Psychiater Simon Wessely und seine Anhänger, zu denen auch Peter White gehört, benutzen die Begriffe „Fatigue“, „Chronic Fatigue“, „Chronic Fatigue Syndrom“ und „Myalgische Enzephalomyelitis“ als Synonyme und werfen damit ganz unterschiedliche Krankheitsbilder in einen Topf.

Literatur:

White, Peter D, Sharpe, Michael C, Chalder, Trudie, DeCesare, Julia C, Walwyn, Rebecca and the

PACE trial group Protocol for the PACE trial: A randomised controlled trial of adaptive pacing, cognitive behaviour therapy, and graded exercise as supplements to standardised specialist medical care versus standardised specialist medical care alone for patients with the chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis or encephalopathy, BMC Neurology 2007, doi:10.1186/1471-2377-7-6

White, Peter et al. Comparison of adaptive pacing therapy, cognitive behaviour therapy, graded exercise therapy, and specialist medical care for chronic fatigue syndrome (PACE): a randomised trial, The Lancet 2011: 10.1016/S0140-6736(11)60096-2

Sharpe M, Goldsmith KA, Johnson AL, Chalder T, Walker J, White PD. Rehabilitative treatments for chronic fatigue syndrome: long-term follow-up from the PACE trial. Lancet Psychiatry 2015; published online Oct 28, doi.org/10.1016/ S2215-0366(15)00317-X

Chronisches Erschöpfungssyndrom: Studie sieht Langzeitnutzen von Psycho- und Physiotherapie, Deutsches Ärzteblatt vom 28.10.2015

                                      Katharina Voss, Copyright 2015