Donnerstag, 19. November 2015

Was Sie schon immer über ME wissen wollten, aber bisher nicht zu fragen wagten




In der Dezember-Ausgabe von Medical Hypotheses ist ein gut recherchierter Artikel von Rosemary A. Underhill erschienen, in dem sie ihre Hypothese vertritt, dass es sich bei der Myalgischen Enzephalomyelitis* um eine infektiöse Krankheit handelt. Underhill – eine ausgebildete Ärztin, Chirurgin, Geburtshelferin und unabhängige Wissenschaftlerin – postuliert, der bislang unentdeckte Krankheitserreger könne im alltäglichen sozialen Kontakt übertragen werden, er persistiere im Patienten, die Anfälligkeit für die Krankheit werde durch Wirtsfaktoren bestimmt und es gebe eine Population Gesunder, die dieses Pathogen übertragen und verbreiten könnten.

Sie gründet ihre Hypothese vor allem auf das Auftreten von epidemischen und Cluster-Ausbrüchen, die ihrer Ansicht nach womöglich dann auftreten, wenn die Virulenz des Erregers erhöht oder die Herdimmunität der Population verringert ist. (Anm. d. A.: Letzteres wäre vorstellbar in abgelegenen Regionen, die bislang noch keinen Kontakt mit dem Pathogen hatten. Es wären aber auch Ereignisse denkbar, die die Immunabwehr vorübergehend schwächen, z.B. eine Massenimpfung oder eine Grippewelle oder auch eine Umweltgiftstoffbelastung.) Dass es sich bei den epidemischen Ausbrüchen und den sporadischen um unterschiedliche Manifestationen derselben Krankheit handelt, belegt Underhill durch das Vorhandensein sporadischer Fälle im Großraum der von einer Epidemie betroffenen Gemeinden, und zwar sowohl vor als auch nach den Ausbrüchen.

Der Verlauf der Krankheit, vor allem sein Beginn mit einer grippeähnlichen Erkrankung bzw. einem Infekt bei der überwiegenden Mehrzahl der Erkrankten, ist für eine Infektionskrankheit, die bei einigen Patienten chronisch werden kann, charakteristisch. Die Chronizität spricht dafür, dass der Erreger persistiert. Die initialen grippeähnlichen Symptome bei den während einer Epidemie Erkrankten deutet Underhill als mögliche Vorboten einer ME-Erkrankung, während es bei den sporadischen Fällen auch denkbar wäre, dass die vorangegangenen oberen Atemwegsinfekte oder auch gastrointestinalen Symptome durch andere Infektionen verursacht werden könnten, die dann in der Folge den Ausbruch einer ME-Erkrankung triggern. Eine Minderheit sowohl der epidemischen als auch der sporadischen Fälle berichtet jedoch von einem schleichenden Beginn.



Die Immunantwort der Patienten schwankt, laut Underhill, doch die wenigen konsistenten Immunantworten ähneln denen von Patienten mit anderen Infektionskrankheiten, wie z.B. Tuberkulose, HIV, AIDS, Masern, Windpocken, Gürtelrose, Epstein-Barr-Virusinfektion etc. Als mögliche Krankheitsursache wurde u.a. z.B. eine gestörte Immunantwort angenommen. Doch wenn man ME als infektiöse Krankheit betrachte, zeigten die Veränderungen des Immunsystems eine funktionelle Reaktion auf einen krankmachenden Erreger, schreibt Underhill.

Auch die milden Anzeichen für Autoimmunität, die bei ME-Patienten gefunden wurden, bedeuten nach Underhill nicht, dass Autoimmunität die zugrundeliegende Ursache der Krankheit ist. Denn autoimmune Anzeichen findet man auch bei anderen Infektionskrankheiten. Noch viele Jahre nach Krankheitsbeginn könne man eine generalisierte Aktivierung des Immunsystems verbunden mit klinischen Symptomen finden, was für ein Unvermögen den Erreger zu eliminieren spreche.

Die gescheiterten Versuche, ein verursachendes Pathogen für die Krankheit zu finden, habe zu der sogenannten hit and run-Theorie geführt, erläutert Underhill. Diese Theorie besage, dass ein infektiöses Agens die Krankheit auslöse, aber mit dem Beginn der typischen Symptomatik wieder verschwinde und ein dysfunktionales Immunsystem und/oder Autoimmunität zurücklasse. Doch das Auftreten von Sekundärfällen während der Epidemien und die erhöhte Prävalenz genetisch nicht verwandter naher Patientenkontakte spreche gegen diese Theorie. Das Immunsystem sei antigengesteuert und fortdauernde klinische Symptome im Verbund mit persistierenden Veränderungen des Immunsystems seien ein Kennzeichen für Krankheitsaktivität und deuteten auf einen persistierenden Erreger hin. Die hit and run-Theorie bleibe rein spekulativ, so Underhill, solange das verursachende Pathogen nicht gefunden sei und ohne Evidenz, dass es bei den ME-Patienten ausgeschaltet sei.

Immundysfunktion, Autoimmunität, Stoffwechselstörungen und psychische Beeinträchtigungen bei den Patienten hätten zu Hypothesen geführt, die diese Phänomene als Ursachen für die Krankheit ausgemacht haben wollen. Underhills alternative Hypothese beschreibt diese Phänomene jedoch als pathophysiologische Antworten auf eine Infektionskrankheit.

Während die chronische Phase dieser ansteckenden Krankheit wohl mit keiner besonderen Übertragungsgefahr verbunden sei, gebe es Anzeichen dafür, dass die Krankheit während der Inkubationszeit und womöglich auch während der akuten Phase ansteckend ist. Das gilt zumindest für etliche der dokumentierten Ausbrüche, bei denen teils sogar direkte Belege für die horizontale Übertragbarkeit gesammelt wurden. Aber auch der Kontakt mit einem rückfälligen ME-Patienten hat offenbar in mehren Fällen zu einer Übertragung der Krankheit geführt, wie Underhill zu berichten weiß. (Anm. d. A.: Dieses Studienergebnis aus dem Jahre 1957 deckt sich mit den Beobachtungen heutiger Familiencluster-Patienten.) Ein Patient, der eine schwere Zustandsverschlechterung erfährt, kann also womöglich zu Beginn seines Einbruchs wieder infektiös werden und den persistierenden Erreger verbreiten. Als wahrscheinlicher Übertragungsweg gelte die Übertragung über die Atemwege bzw. eine Übertragung durch die Luft. Die Inkubationszeit wird auf 4-10 Tage geschätzt.

Epidemische Ausbrüche und Cluster traten und treten vor allem in Schulen, Hospitälern, Gemeinden und Familien auf, überall dort, wo Menschen in engen persönlichen Kontakt mit Erkrankten und (gesunden) Überträgern kommen. Bei den epidemischen Ausbrüchen in Hospitälern hatten die Krankenschwestern das höchste Erkrankungsrisiko, aber auch anderes medizinisches Personal hatte ein erhöhtes Risiko. Vermehrter Kontakt mit betroffenen Patienten ist ebenfalls mit einem erhöhten Risiko assoziiert. Bei nicht genetisch Verwandten, die in einem gemeinsamen Haushalt leben (Eheleuten/Partnern), liegt das Risiko ebenfalls an ME zu erkranken bei 3,2%, laut Underhill, und ist damit deutlich erhöht gegenüber der gemeindebasierten Prävalenz von 0,24-0,42% und auch gegenüber der Prävalenz in der medizinischen Versorgung, die auf 0,11% geschätzt wurde. Auch dieses Forschungsergebnis spricht für ein übertragbares Agens.



Genetisch Verwandte, die mit einem ME-Patienten in einem gemeinsamen Haushalt leben, haben ein noch höheres Risiko, an ME zu erkranken. So beträgt die Prävalenzrate für den Nachwuchs 5,1%. Als besondere Risikofaktoren, die den Ausbruch der Erkrankung begünstigen können, gelten vor allem genetische Verwandtschaft mit einem Erkrankten, das Leben in einem gemeinsamen Haushalt bzw. in engem Kontakt mit einem Betroffenen, die Zugehörigkeit zu zwei bestimmten Altergruppen (11-19 und 30-39 Jahre), weibliches Geschlecht, ein hohes körperliches Aktivitätslevel (deshalb, so wird vermutet, erkrankten bei den Ausbrüchen in den Hospitälern kaum bettlägerige Patienten, dafür jedoch das versorgende Personal!), jüngste Vorerkrankungen, Giftstoffexposition, schwere Traumata, außergewöhnliche Stressbelastung und berufsbedingte Exposition von Personen, die in Gesundheitsberufen arbeiten. Die genannten Faktoren verursachen nicht ME, können jedoch ein erhöhtes Risiko für einen Krankheitsausbruch darstellen bzw. ihn triggern.

Die meisten Langzeit-Patientenkontakte scheinen jedoch immun gegen die Krankheit zu sein. Dennoch wurde bei einem Cluster-Ausbruch in einem Orchester festgestellt, dass gesunde enge Kontaktpersonen der Patienten ähnliche Veränderungen des Immunsystems zeigten wie die Erkrankten. Bei anderen epidemischen Ausbrüchen wurde von subklinischen Infektionen und einer Übertragung durch stille Träger berichtet. So steckten gesunde Kontakte ME-Kranker ihre eigenen Familienmitglieder an, ohne selbst zu erkranken. Die Familienmitglieder hatten selbst keinerlei Kontakt zu ME-Patienten, so Underhill. Eine andere Studie verglich gesunde Kontrollen einer Region, in der ein Cluster-Ausbruch stattgefunden hatte, mit denen einer Region, wo es keinen Ausbruch gegeben hatte und stellte dabei immunologische Unterschiede fest. Anzahl und Typen aktivierter T-Zellen gesunder Kontrollen in der Ausbruchsregion ähnelten mehr denen von ME-Fällen als denen der Kontrollen der verschont gebliebenen Region.

Darüber hinaus wurde eine statistisch signifikante positive Korrelation zwischen CD38-Aktivierungsmarkern bei Patienten und ihren nicht verwandten engen Familienkontakten gefunden. Eine weitere Studie berichtet von gesunden Kontakten ME-Kranker, deren mittlere 37/80 kDa RNase L-Ratio zwischen denen der Patienten und denen von Kontrollen ohne Kontakt zu ME-Patienten liegt. Eine andere Arbeit befasste sich mit einer 20-köpfigen Familie, von denen 8 erkrankt waren. Bei 6 der 8 Patienten und 4 der 12 nicht betroffenen Familienmitglieder war die lytische NK-Zellaktivität signifikant herabgesetzt gegenüber der von gleichzeitig getesteten normalen Kontrollen. Die Ergebnisse der 4 nicht-betroffenen Familienmitglieder lagen zwischen denen der Patienten und denen der Kontrollen.

Diese Daten, so schreibt Underhill, legen nahe, dass die gesunden Patientenkontakte dem gleichen Pathogen ausgesetzt gewesen sein könnten wie die Erkrankten, und dass sie eine subklinische Infektion durchmachten bzw. durchgemacht hatten. Einige von ihnen könnten stille Überträger sein. Eine Studie, die eine große Patientenkohorte untersuchte, ergab, dass 6,5% der Patienten die Krankheit ein paar Tage nach einer Bluttransfusion entwickelte. Underhill schließt daraus, dass möglicherweise einige gesunde Blutspender stille Überträger eines Erregers sein könnten, der eine ME-Erkrankung auslöst.

Gesunde stille Träger des (bislang unentdeckten) Erregers, die Kontakt mit ME-Patienten haben oder hatten, bilden nach Underhill ein Reservoir von potenziellen Überträgern der Krankheit. (Anm. d. A.: Die stillen Überträger wissen häufig nicht einmal, dass sie Kontakt mit einem ME-Kranken hatten und infiziert wurden. Viele ME-Kranke wissen ja nicht einmal, woran sie überhaupt erkrankt sind, und bekommen keine adäquate Diagnose, sondern werden mit psychiatrischen Diagnosen abgefertigt.) Auf diese Weise können sich Personen mit ME infizieren und daran erkranken, ohne jemals mit einem ME-Kranken direkt in Kontakt gekommen zu sein.



Underhills Infektionshypothese impliziert ihre Empfehlung für Gesundheitsdienstleister und Krankenhausmitarbeiter, Handschuhe zu tragen und die üblichen Sicherheitsvorkehrungen einzuhalten, wenn sie mit Körperflüssigkeiten oder Gewebe ME-Kranker arbeiten, um einer Verbreitung der Infektion vorzubeugen. Den Patienten rät sie, mit neuen Partnern nur Safe Sex zu praktizieren.

Darüber hinaus fordert Underhill zu einer Fokussierung der zukünftigen Forschung auf die Identifikation eines verursachenden Pathogens auf, das ein neues, aber auch ein bekanntes sein könnte. Das verursachende Pathogen könne womöglich schwer zu kultivieren sein, könne neurotrop und im alltäglichen Umgang übertragbar sein sowie im Gewebe persistieren, wenn es nicht im Blut zu finden sei. Außerdem sei es eventuell mit einer Reduktion der NK-Zellaktivität und zellvermittelter Immunität assoziiert und fähig, latent zu werden und wohl auch die Replikation des Poliovirus zu verhindern. (Mehrere epidemische ME-Ausbrüche ereigneten sich parallel zu Poliomyelitis-Epidemien. Dabei wurde beobachtet, dass das Einsetzen des ME-Ausbruchs die Polio-Epidemie verdrängte.) Die klinische, immunologische und epidemiologische Evidenz deute stark darauf hin, dass es sich bei ME um eine infektiöse Krankheit handele, doch die Bestätigung dieser Hypothese erfordere die Identifikation eines solchen Pathogens.

Ein solcher Erreger ist jedoch sehr viel leichter zu finden, wenn er sich aktiv vermehrt. Das ist für gewöhnlich zu Beginn einer Erkrankung der Fall, während eines schweren Rückfalls und vielleicht auch bei extrem schwer erkrankten Patienten. Eine frühe Diagnose ist aber nur bei epidemischen Ausbrüchen möglich. Deshalb müssten Ärzte und Gesundheitsbehörden über die Symptommuster der Krankheit und die Charakteristiken der Cluster-Ausbrüche unterrichtet werden, so Underhills Vorschlag.

Die Suche nach dem verursachenden Erreger solle die gesunden Patientenkontakte, die ähnliche Veränderungen des Immunsystems aufweisen wie die Erkrankten, mit einschließen, schreibt Underhill. Denn diese gesunden Patientenkontakte könnten ebenfalls Träger des verursachenden Pathogens sein. Außerdem sei die Wahrscheinlichkeit, dass sie Sekundärerreger und aktivierte latente Viren beherbergten, die mit dem verursachenden Pathogen verwechselt werden könnten, geringer. Überdies könne man an ihnen studieren, welche Immunantworten mit Symptomen korreliert seien und welche nicht.

Der Frage, ob die stillen Träger im Laufe ihres Lebens aufgrund ihres potenziellen Erregers Erkrankungen entwickeln könnten, die überhäufig aus dem nahen Umfeld der ME-Kranken berichtet werden, wie z.B. Krebs, Autoimmunerkrankungen, neurodegenerative Krankheiten oder Herzkrankheiten, geht Rosemary Underhill in ihrem Artikel leider nicht nach.

Die Fokussierung der Forschung auf den Nachweis eines verursachenden Pathogens, wie Underhill sie anmahnt, hätte vermutlich nur dann einen Sinn, wenn auch die Retrovirenforschung im Zusammenhang mit ME nicht länger tabuisiert würde. Es erhebt sich allerdings generell die Frage, ob man die Forschung auf ein verursachendes Agens konzentrieren sollte. Denn die verläuft wahrscheinlich ohnehin nur wieder im Sande, wenn – wie so oft schon – mit Scheuklappenmentalität geforscht wird. Vielleicht sollte man sich lieber auf Behandlungsstudien kaprizieren, so wie es die Norweger Øystein Fluge und Olav Mella uns mit ihren Rituximab- und Cyclophosphamid-Studien vormachen. Dabei sollten auch klinische Studien mit antiretroviralen Medikamenten nicht unberücksichtigt bleiben, wie sie für MS-Kranke [1] und Patienten mit Amyotropher Lateralsklerose [2] bereits angelaufen sind, aber selbstverständlich auch Ampligenstudien, Studien zu antiviraler Medikation sowie zur Immunadsorption.

Rosemary Underhill hat eine Fülle von Belegen für ihre Infektionshypothese zusammengetragen, die eine erdrückende Beweislast insbesondere gegen psychopathologisierende Verursachungstheorien repräsentieren. Dieses Verdienst kann der Autorin gar nicht hoch genug angerechnet werden. Ihr Artikel liefert insgesamt schlüssige Begründungen für eine durch infektiöse Erreger induzierte Verursachung von ME, eine Hypothese, vor der das Gros der biomedizinischen ME-Forscher derzeit noch zurückscheut. Die Mainstream-Forschung sowieso!



Zum guten Schluss seien noch ein paar Anmerkungen erlaubt: Die ME-Kranken sollten sich zu ihrer Entlastung klarmachen, dass nur ein kleiner Prozentsatz ihrer nahen Kontakte empfänglich für die Entwicklung einer ME-Symptomatik ist, und dass sie keine Schuld trifft, wenn sie das Virus weitergeben. Zum einen ist eine Übertragung bei einem mutmaßlich durch die Luft übertragenen Erreger kaum zu verhindern, zum anderen gibt es hierzulande keine Erkenntnisse zur Infektiosität der Krankheit. Außerdem werden die meisten ME-Patienten gar nicht oder aber erst viel zu spät richtig diagnostiziert, zu einem Zeitpunkt, wo sie längst nicht mehr ansteckend sind und das Virus möglicherweise bereits unwissentlich weiterverbreitet haben.

Im Übrigen ist der Umgang mit immunkompetenten Gesunden, die tagtäglich in Kontakt mit zahllosen Viren und Bakterien kommen und diesen mühelos bewältigen, für ME-Kranke vermutlich sehr viel riskanter als umgekehrt die Gefahr für Gesunde, sich bei ME-Kranken anzustecken. Denn da ME-Patienten immundefizient sind, ist jeder Kontakt mit einem zusätzlichen Erreger für ihr ohnehin so strapaziertes Immunsystem stets aufs Neue eine Herausforderung.

Auch viele Ärzte halten ME nicht für übertragbar oder ansteckend, teils mangels Wissen um die Epidemien, teils mangels Verknüpfung derselben mit den inzwischen häufiger anzutreffenden sporadischen Fällen, teils, weil sie nicht darin geschult sind, Cluster zu erkennen und teils, weil sie der unerschütterlichen Meinung anhängen, ausschließlich genetische Faktoren seien für die Familiencluster verantwortlich. Doch die meisten Ärzte halten ME immer noch deshalb für keine ansteckende Krankheit, weil sie der irrigen Auffassung sind, es handele sich um eine psychische oder psychosomatische oder sogar nur um eine eingebildete Krankheit.

Mehr zum Thema Ansteckung, Übertragungswege und in Frage kommende Pathogene in meinem Buch.

*Underhill benutzt das Hybrid „ME/CFS“ in ihrem Artikel.



Literatur:

Underhill, Rosemary A. Myalgic encephalomyelitis, chronic fatigue syndrome: An infectious disease, Medical Hypotheses 85 (2015), 765-773

Underhill, Rosemary A., O`Gorman, Ruth Prevalence of Chronic Fatigue Syndrome and Chronic Fatigue Within Families of CFS Patients, Journal of Chronic Fatigue Syndrome 2006, Vol. 13,
No. 1, Pages 3-13

Bildnachweise:

Lovis Corinth, Vater Franz Heinrich Corinth auf dem Krankenlager, www.zeno.org
Pieter Bruegel, d. Ä., Die Kinderspiele, www.commons.wikimedia.org
Pieter Bruegel, d. Ä., Die Kinderspiele, Detail, www.zeno.org
Pieter Bruegel, d. Ä., Der Bauerntanz,  www.commons.wikimedia.org


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